靜脈及

吸入全身麻醉藥麻醉科陳婕2016.04.28中西麻醉與藥物從中國(guó)東漢華佗用“麻沸散”麻醉到美國(guó)1846年威廉·摩根用乙醚麻醉沒(méi)有麻醉劑，可以順利進(jìn)行外科手術(shù)嗎？全身麻醉藥全身麻醉藥是具有麻醉作用，能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，引起暫時(shí)性感覺(jué)、意識(shí)和反射消失，骨骼肌松弛，以便進(jìn)行外科手術(shù)的藥物。全身麻醉藥分類(lèi)1．吸入性全身麻醉藥

乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮。2．靜脈麻醉藥硫賁妥鈉、丙泊酚、氯胺酮等。Part1吸入性麻醉藥第一節(jié)吸入性麻醉藥作用機(jī)制：蛋白質(zhì)學(xué)說(shuō)：配體門(mén)控離子通道學(xué)說(shuō)

(ligand-gatedionicchannel

theory)

；脂質(zhì)學(xué)說(shuō)(lipidtheory)

吸入性麻醉藥溶入細(xì)胞膜脂質(zhì)層→膜體積膨脹→膜蛋白、Na+、K+通道構(gòu)象與功能改變→阻滯神經(jīng)沖動(dòng)傳遞。脂質(zhì)學(xué)說(shuō)：全麻藥物脂溶性高；

→神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)層內(nèi)溶入藥物；

→引起細(xì)胞膜物理化學(xué)性質(zhì)變化→干擾

了Na＋、K＋等離子通道的結(jié)構(gòu)和功能；

→抑制遞質(zhì)的釋放→神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和

傳遞↓第一節(jié)吸入性麻醉藥吸入麻醉分期：傳統(tǒng)上根據(jù)麻醉乙醚(ether)的作用特點(diǎn)將麻醉深度分為四期：鎮(zhèn)痛期、興奮期、外科麻醉期和延髓麻醉期。第一節(jié)吸入性麻醉藥延髓第一節(jié)吸入性麻醉藥麻醉藥對(duì)CNS各部位抑制有先有后：從上往下→←從下往上皮層→間腦→中腦→橋腦→延腦←頸髓←胸髓←腰骶髓麻醉發(fā)展是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，麻醉分期是人為的目的：為了正確估計(jì)掌握麻醉深度，便于手術(shù)為了避免麻醉過(guò)深2.興奮期從意識(shí)消失至眼瞼反射消失和呼吸恢復(fù)規(guī)則為止。主要是皮層下中樞脫抑制(興奮)所致。呼吸、循環(huán)不規(guī)則，此期不應(yīng)進(jìn)行任何手術(shù)。應(yīng)采用復(fù)合麻醉等措施,盡量縮短或消除此期。

鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱(chēng)誘導(dǎo)期。第一節(jié)吸入性麻醉藥3.

外科麻醉期從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過(guò)程。皮層下中樞至上而下,脊髓則由下而上受到抑制。此期又可分為4級(jí):

第一級(jí):從眼瞼反射消失至眼球固定;

第二級(jí):從眼球固定至低位肋間肌麻痹;

第三級(jí):肋間肌麻痹,呼吸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?

瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。

第四級(jí):瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。延腦生命中樞受抑制,應(yīng)立即減量或停藥。第一節(jié)吸入性麻醉藥

4.

中毒期(延腦麻痹期)呼吸停止,血壓下降,心跳停止而死亡。嚴(yán)禁麻醉達(dá)到此期。臨床上如何預(yù)防麻醉意外的先兆？

只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉！第一節(jié)吸入性麻醉藥藥理作用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)藥理作用：

廣泛和顯著的抑制中樞作用→使病

人的意識(shí)、痛覺(jué)等各種感覺(jué)和神經(jīng)

反射暫時(shí)消失→達(dá)到鎮(zhèn)痛+不同程

度的肌松作用。第一節(jié)吸入性麻醉藥2.抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)

（1）抑制循環(huán)系統(tǒng)：含氟麻醉藥均不

同程度地抑制心肌收縮力↓

→擴(kuò)

張外周血管→降低血壓↓。

（2）抑制呼吸系統(tǒng)：全麻藥降低呼吸

中樞

對(duì)CO2敏感性↓→潮氣量和

每分鐘通氣量降低↓。第一節(jié)吸入性麻醉藥3.松弛骨骼肌和子宮平滑肌含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用+

與非去極化型肌松藥相協(xié)同。還明顯地松弛子宮平滑肌→使產(chǎn)程延長(zhǎng)

+產(chǎn)后出血過(guò)多。第一節(jié)吸入性麻醉藥專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)腦/血分配系數(shù)(B/B):指腦中藥物濃度與血藥濃度達(dá)平衡時(shí)的比值,系數(shù)大的藥物作用強(qiáng)。血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)小的藥物消除快，蘇醒時(shí)間短。第一節(jié)吸入性麻醉藥體內(nèi)過(guò)程1.吸入麻醉藥脂溶性高→易通過(guò)生物膜。

藥物經(jīng)肺吸收→入血→進(jìn)入腦組織。

2.當(dāng)吸入氣內(nèi)藥物濃度高+血/氣分配系數(shù)小

時(shí)→藥物血中的溶解度小→動(dòng)脈血中藥

物分壓上升快→藥物進(jìn)入腦內(nèi)達(dá)到平衡

濃度快→麻醉誘導(dǎo)期↓短。第一節(jié)吸入性麻醉藥體內(nèi)過(guò)程3.本類(lèi)藥物主要以原型經(jīng)肺呼出而消除。

血/氣+腦/血分配系數(shù)小的藥物消除

快，蘇醒時(shí)間短，藥物相對(duì)安全。

4.當(dāng)達(dá)到麻醉穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，肺泡內(nèi)和腦

內(nèi)的麻醉藥濃度成正比。第一節(jié)吸入性麻醉藥不良反應(yīng)：心血管和呼吸系統(tǒng)劑量超過(guò)外科麻醉量的2～4倍時(shí)，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導(dǎo)致死亡。2.肝、腎毒性及其他發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，長(zhǎng)期吸入小劑量有可能致流產(chǎn)。第一節(jié)吸入性麻醉藥常用藥物麻醉乙醚(anestheticether)

為易揮發(fā)性液體，有特異臭味，易燃易爆。肌松作用較強(qiáng)，麻醉濃度對(duì)呼吸和血壓幾無(wú)影響，對(duì)心、肝、腎毒性低。但誘導(dǎo)期和蘇醒期較長(zhǎng)，易發(fā)生意外。

使用方法簡(jiǎn)便，現(xiàn)僅在特殊場(chǎng)合用。第一節(jié)吸入性麻醉藥氧化亞氮(nitrousoxide)為目前尚在使用的氣體吸入全麻藥。性質(zhì)穩(wěn)定、無(wú)刺激性。鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，停藥后蘇醒快。麻醉效能低，需與其他麻醉藥合用才能獲得良好的麻醉效果。一般作為誘導(dǎo)麻醉用藥。也可用于牙科和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。對(duì)心臟抑制作用弱，不良反應(yīng)輕。第一節(jié)吸入性麻醉藥Part2靜脈麻醉藥

超短效巴比妥類(lèi)非巴比妥類(lèi)

單獨(dú)應(yīng)用即可產(chǎn)生全麻作用，用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉和短時(shí)的小手術(shù)麻醉。還常與吸入麻醉藥合用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、肌松和抑制內(nèi)臟反射作用，并減少麻醉藥的用量和不良反應(yīng)。第二節(jié)靜脈麻醉藥

（intravenousanesthetics）第二節(jié)靜脈麻醉藥?kù)o脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：使用方便，不需要特殊設(shè)備；不刺激呼吸道，患者樂(lè)于接受；無(wú)燃燒、爆炸危險(xiǎn)；不污染手術(shù)室空氣；起效快；缺點(diǎn)：麻醉作用不完善，均無(wú)肌松作用，除氯胺酮外，其他藥物無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用；有賴(lài)于肺外器官，劑量過(guò)大難以迅速排除，多有蓄積作用，全麻深度不易控制，蘇醒較慢，術(shù)后有倦怠和嗜睡；全麻分期不明顯，表現(xiàn)不典型，不易識(shí)別。硫噴妥鈉(Pentothalsodium）脂溶性強(qiáng)，作用快，無(wú)興奮現(xiàn)象，呼吸道并發(fā)癥少；鎮(zhèn)痛效果差,肌肉松弛不完全，誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣；注射過(guò)快可抑制呼吸；用于誘導(dǎo)麻醉,基礎(chǔ)麻醉等。第二節(jié)靜脈麻醉藥苯二氮卓類(lèi)(benzodiazepines)1.地西泮(diazepam)、勞拉西泮(lorazepam)

和咪噠唑侖(midazolam)可用于靜脈麻醉。特點(diǎn)

誘導(dǎo)期，但安全范圍大，呼吸抑制輕微和

鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，多數(shù)病人出現(xiàn)短暫記憶缺失

(amnesia)，并可持續(xù)6h。第二節(jié)靜脈麻醉藥苯二氮卓類(lèi)(benzodiazepines)本類(lèi)藥物無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用，不能產(chǎn)生

外科麻醉，故僅用于誘導(dǎo)麻醉和不需

鎮(zhèn)痛的小手術(shù)，如內(nèi)窺鏡檢查和心導(dǎo)

管術(shù)等。第二節(jié)靜脈麻醉藥氯胺酮(ketamine)能特異性阻斷大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì)NMDA受體。能產(chǎn)生明顯的分離麻醉(dissociativeanesthesia)，

即病人感覺(jué)與所處環(huán)境分離，注射藥物后很快出

現(xiàn)意

識(shí)模糊但并未完全消失、短暫性記憶缺失

和良好的鎮(zhèn)痛作用，尤其是體表鎮(zhèn)痛。主要用作

麻醉誘導(dǎo)或短暫的小手術(shù)麻醉。第二節(jié)靜脈麻醉藥第二節(jié)靜脈麻醉藥氯胺酮(ketamine)在給藥初期對(duì)心血管系統(tǒng)有興奮作用，使

心率加快和血壓升高等?；謴?fù)期病人常有

精神方面的不良反應(yīng)如怪夢(mèng)等，可持續(xù)數(shù)周。第二節(jié)靜脈麻醉藥丙泊酚（propofol）對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，作用時(shí)間短，蘇醒迅速，無(wú)蓄積作用。能抑制咽喉反射，有利于氣管插管，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，減少腦耗氧量及腦血流量。第二節(jié)靜脈麻醉藥丙泊酚（propofol）鎮(zhèn)痛作用微弱，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，表現(xiàn)為血壓下降，外周血管阻力降低。用于門(mén)診短小手術(shù)的輔助用藥，也可作為全麻誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。第二節(jié)靜脈麻醉藥依托咪酯（etomidate）為強(qiáng)效、超短效非巴比妥類(lèi)催眠藥，靜脈注射后幾秒內(nèi)意識(shí)喪失，睡眠時(shí)間持續(xù)5分鐘，無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用，故作誘導(dǎo)麻醉時(shí)常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入麻醉藥。對(duì)心臟功能影響小，尤其適用于冠心病、瓣膜病和其他心臟功能差的患者。主要缺點(diǎn)是恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%，并可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成。Part3復(fù)合麻醉第三節(jié)復(fù)合麻醉

（麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用）全身麻醉時(shí)理想要求：病人意識(shí)消失；鎮(zhèn)痛完全；肌肉充分松馳；麻藥對(duì)機(jī)體無(wú)不良反應(yīng)，恢復(fù)迅速。第三節(jié)復(fù)合麻醉目前全麻藥尚無(wú)藥物達(dá)到理想要求，為提高麻醉效果，減少不良反應(yīng)，常聯(lián)合應(yīng)用：鎮(zhèn)靜催眠藥全身麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛藥第三節(jié)復(fù)合麻醉靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。由于靜脈麻醉藥具有：起效快；對(duì)呼吸道無(wú)刺激等特點(diǎn)，誘導(dǎo)期短，故常用于誘導(dǎo)麻醉。第三節(jié)復(fù)合麻醉吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故常用于全麻的維持。也可同時(shí)使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，分別減少兩者的用藥量。第三節(jié)復(fù)合麻醉復(fù)合/輔助麻醉方法1.麻醉前給藥指麻醉前應(yīng)用的藥物，如

地西泮/苯巴比妥；哌替啶；阿托品。2.基礎(chǔ)麻醉巴比妥類(lèi)等。3.誘導(dǎo)麻醉硫噴妥鈉或氧化亞氮,使病人迅速進(jìn)入外科麻醉期，然后改用異氟烷等吸入麻醉藥維持麻醉。第三節(jié)復(fù)合麻醉

4.合用肌松藥合用琥珀膽堿/筒箭毒堿等肌松藥：在較淺麻醉分期取得良好肌松效果。

第三節(jié)復(fù)合麻醉5.低溫麻醉

應(yīng)用氯丙嗪配合物理降溫,體溫下降到28～30C，降低心臟等生命器官的耗氧量,以便于進(jìn)行心臟直視手術(shù)。第三節(jié)復(fù)合麻醉6.控制性降壓（controlledhypotension）

控制性降壓加用短效血管擴(kuò)張藥硝普鈉或鈣拮抗劑使血壓適度適時(shí)下降，并抬高手術(shù)部位，以減少出血。常用于止血難度大的心腦科手術(shù)。7.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù):使患者達(dá)到意識(shí)模糊朦朧,痛覺(jué)消失。適用于外科小手術(shù)。

氟哌利