（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班施工記錄煤倉： 基巖掘進(jìn)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1臨時(shí)支護(hù)符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進(jìn)半徑234允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目壁座高度寬度設(shè)計(jì)值允許偏差0~+100—50~+200實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班施工記錄巷道：基巖綜掘機(jī)掘進(jìn)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1臨時(shí)支護(hù)符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進(jìn)寬度2掘進(jìn)高度3中心偏移4掘進(jìn)坡度5允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目中心位置水溝寬度水溝深度設(shè)計(jì)值允許偏差一50?+100-30~+150一30~+150實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄硐室： 基巖綜掘機(jī)掘進(jìn)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1臨時(shí)支護(hù)符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進(jìn)寬度2掘進(jìn)高度3中心偏移4掘進(jìn)坡度5允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)備基礎(chǔ)長度設(shè)備基礎(chǔ)寬度設(shè)備基礎(chǔ)深度設(shè)計(jì)值允許偏差-25?+150一25?+1500?+150實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄錨網(wǎng)噴支護(hù)巷道：錨索支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1預(yù)應(yīng)力錨索的材質(zhì)、規(guī)格、結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求32樹脂卷的材質(zhì)、規(guī)格、配比、性能符合設(shè)計(jì)要求4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891錨索鉆孔方向2錨索安裝深度3錨索鎖定后的預(yù)應(yīng)力4允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目孔距孔深錨索外露長度設(shè)計(jì)值允許偏差±1000?+200<100實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄錨網(wǎng)噴支護(hù)巷道： 錨桿支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1錨桿的桿體及配件的材質(zhì)、品種、規(guī)格、強(qiáng)度、結(jié)^構(gòu) 符合設(shè)計(jì)要求32樹脂卷的材質(zhì)、規(guī)格、配比、性能符合設(shè)計(jì)要求4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891錨桿安裝質(zhì)量2錨桿的抗拔力34允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度設(shè)計(jì)值允許偏差mm±1000?+50W15°露出托板W50實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄錨網(wǎng)噴支護(hù)巷道： 錨網(wǎng)支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1錨桿的桿體及配件的材質(zhì)、品種、規(guī)格、強(qiáng)度、結(jié)^構(gòu) 符合設(shè)計(jì)要求3鋼筋網(wǎng)、鋼（鐵）絲網(wǎng)的材質(zhì)、規(guī)格、品種和焊條質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求2樹脂卷的材質(zhì)、規(guī)格、配比、性能符合設(shè)計(jì)要求4鋼筋網(wǎng)的網(wǎng)格、鋼（鐵）絲網(wǎng)的網(wǎng)格焊接牢固、壓接（或綁扎）牢固無銹污基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891錨桿安裝質(zhì)量2錨桿的抗拔力3凈寬4凈高允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度設(shè)計(jì)值允許偏差mm±1000?+50W15°露出托板W50實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄錨網(wǎng)噴支護(hù)巷道:鋼筋網(wǎng)噴射混凝土支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1鋼筋網(wǎng)的材質(zhì)、規(guī)格、品種和焊條質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求4噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量；符合設(shè)計(jì)要求2鋼筋網(wǎng)的網(wǎng)格、鋼（鐵）絲網(wǎng)的網(wǎng)格焊接牢固、壓接（或綁扎牢固，無銹污5噴射混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求3噴射混凝土J原材料質(zhì)量、比、外加劑」所用、配合摻量符合設(shè)計(jì)要求基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬2凈高3噴層厚度允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目表面平整度（限值）基礎(chǔ)深度鋼筋網(wǎng)到巖面間的噴厚鋼筋網(wǎng)外保護(hù)層的噴厚設(shè)計(jì)值允許偏差mmW50<10%不小于30mm不小于20mm,不大于40mm實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄錨網(wǎng)噴支護(hù)巷道：鋼架噴射混凝土支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1鋼架的材質(zhì)和規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求4噴射混凝土的配合比、外加劑摻量、符合設(shè)計(jì)要求2背板的規(guī)格和質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求5噴射混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求3噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求6基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬2凈高3噴層厚度允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目表面平整度（限值）基礎(chǔ)深度鋼架與巖面的噴厚鋼架外保護(hù)層的噴厚設(shè)計(jì)值允許偏差mmW50W10%不小于50mm不小于20mm,不大于40mm.實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班

施工記錄支架支護(hù)工程巷道：剛性支架支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1支架及其構(gòu)件、配件的材質(zhì)、規(guī)格質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定2背板和充填此材料的材質(zhì)規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2水平巷道支架的前傾、后仰3傾斜巷道支架的迎山角4撐（拉）桿和墊板的安設(shè)5背板安設(shè)6支架柱窩深度或底梁鋪設(shè)允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目支架梁水平度（限值）支架梁扭距支架間距立柱斜度棚梁接口離合錯(cuò)位（限值）設(shè)計(jì)值允許偏差mm主要巷道W40一般巷道W50主要巷道W80一般巷道W100主要巷道±50一般巷道±100主要巷道±1°一般巷道±2°主要巷道0一般巷道＜5實(shí)測值班組長 檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄支架支護(hù)工程巷道：可縮性支架支護(hù)質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1可縮性支架及其附件的材質(zhì)和加工符合設(shè)計(jì)要求和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定3背板和充填材料的材質(zhì)、規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定2可縮性支架的裝配附件齊全，無銹蝕現(xiàn)象，螺紋部分有防銹油脂4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2水平巷道支架的前傾、后仰3傾斜巷道支架的迎山角4撐（拉）桿和墊板的安設(shè)5背板安設(shè)6支架柱窩深度或底梁鋪設(shè)允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目搭接長度卡纜螺栓扭距支架間距支架梁扭距（限值）卡纜間距底梁深度設(shè)計(jì)值允許偏差mm主要巷道一30一般巷道-40主要巷道W5%一般巷道W10%主要巷道±50一般巷道±100主要巷道＜80一般巷道＜100主要巷道±20一般巷道±30主要巷道一20一般巷道一30實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表施工記錄井下附屬工程:混凝土地坪、臺(tái)階工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求2混凝土配比、原材料計(jì)量、攪拌和混凝土養(yǎng)護(hù)符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4混凝土地坪厚度符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范的規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891234允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目地坪臺(tái)階標(biāo)高表面平整度 （限值） 長度寬度高度標(biāo)高位置設(shè)計(jì)值允許偏差mm-30?+50W10±20±20±10±20±30實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄設(shè)備基礎(chǔ)：其他混凝土工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求2混凝土配比、原材料計(jì)量、攪拌和混凝土養(yǎng)護(hù)符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891位置偏差縱軸線橫軸線基礎(chǔ)表面標(biāo)高2允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目平面外形尺寸表面平整度（限值）預(yù)埋地腳螺栓孔中心位置預(yù)埋地腳螺栓深度設(shè)計(jì)值允許偏差mm±25W20±100?+20實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄水溝（溝槽）：其他混凝土工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求2混凝土配比、原材料計(jì)量、攪拌和混凝土養(yǎng)護(hù)符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率123456789123允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目位置上沿標(biāo)高深度寬度壁厚設(shè)計(jì)值允許偏差mm土50土20土30土30不小于設(shè)計(jì)10實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護(hù)煤倉:模板工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1模板碹胎的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、規(guī)格、強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設(shè)、牢固可靠，支柱支設(shè)在硬底或墊板上4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891模板半徑2模板到巖面的距離34允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目模板接縫寬度井巷模板組裝軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設(shè)計(jì)值允許偏差mmW3W5W5W10實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表施工班組:施工部位:施工班組:施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護(hù)硐室：模板工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1模板碹胎的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、規(guī)格、強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設(shè)、牢固可靠，支柱支設(shè)在硬底或墊板上。4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891寬度高度2模板到巖面的距離允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目模板接縫寬度井巷模板組裝基礎(chǔ)深度軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設(shè)計(jì)值允許偏差mmW3-30~+100W5W5W15實(shí)測值項(xiàng)目設(shè)備基礎(chǔ)預(yù)留地腳螺栓孔模板組裝設(shè)備基礎(chǔ)模板組裝中心位移模板長度垂直度中心位移上平面標(biāo)高截面尺寸深度長寬設(shè)計(jì)值允許偏差mm±50?+20W5±20+20?0±200?+50實(shí)測值班組長 檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護(hù)巷道:模板工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1模板碹胎的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、規(guī)格、強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設(shè)、牢固可靠，支柱支設(shè)在硬底或墊板上。4基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891寬度高度2模板到巖面的距離允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目模板接縫寬度井巷模板組裝基礎(chǔ)深度軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設(shè)計(jì)值允許偏差mmW3—30~+100W5W5W15實(shí)測值項(xiàng)目臺(tái)階模板組裝水溝、溝槽模板組裝中心位移上平面標(biāo)高截面尺寸中心位移上平面標(biāo)高截面尺寸深度長寬長寬設(shè)計(jì)值允許偏差mm土50土30土20土50土20土30土30實(shí)測值班組長 檢查人（單位工程名稱） 施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄硐室、硐室、巷道：鋼筋工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1鋼筋和鋼筋加工件的品種、規(guī)格、質(zhì)符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范的有關(guān)規(guī)定3鋼筋表面清潔，未使用有裂縫、斷傷、刻痕的鋼筋2量條性焊劑的牌號(hào)和性能符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范的有關(guān)規(guī)定4鋼筋加工的規(guī)格質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891鋼筋搭接長度和方式鋼筋和鋼筋網(wǎng)片的綁扎2鋼筋和鋼筋網(wǎng)片的焊接3允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目受力鋼筋間距受力鋼筋排距鋼筋、構(gòu)造筋間距受力鋼筋保護(hù)層設(shè)計(jì)值允許偏差mm±20±10±30±10實(shí)測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢記錄表

施工記錄硐室、巷道：混凝土、鋼筋混凝土支護(hù)工程質(zhì)量自檢記錄保證項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求2混凝土配比、原材料計(jì)量、攪拌和混凝土養(yǎng)護(hù)符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4防水、防滲混凝土符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范的規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)值測點(diǎn)部位及實(shí)測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2混凝土支護(hù)壁厚3表面質(zhì)量4壁后充填允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目基礎(chǔ)深度接茬（限值）表面平整度（限值）預(yù)埋件（或孔）中心線偏移（限值）預(yù)留巷道標(biāo)高設(shè)計(jì)值允許偏差mm0~+30W15W10W20±20實(shí)測值班組長 檢查人（單位工程名稱）施工及質(zhì)量自檢