Word-8-個人工傷申請書系列_個人工傷申請書個人工傷申請書系列。

在經(jīng)濟文化共同進展的今日，申請書起到的作用越來越大，申請書能夠增進相互的信任與合作，是否找到了好的申請書書寫模式呢？你不妨看看個人工傷申請書系列，有需要的伴侶就來看看吧！

個人工傷申請書(篇1)

XX人力資源和社會保障局：

關于XX工傷認定一案，依照法律規(guī)定，特托付XXX（性別XX，年齡XX，工作單位XX，住址XX，聯(lián)系電話XX）為我方的代理人。

托付代理權限如下（以畫圈或打鉤方式確認代理權限）：

1、提交工傷認定申請材料；

2、簽收相關法律文書；

3、辦理其他各項相關事宜。

代理人在托付權限內(nèi)的代理行為，托付人均予承認，并擔當法律責任。

托付人：（印章）受托付人：（簽名或蓋章）

xx年x月x日

個人工傷申請書(篇2)

工傷認定申請書（個人）

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話

懇求事項

申請認定年月日所受損害為工傷

事實狀況

xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（詳細描述受傷經(jīng)過）

依據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，懇求貴局認定王某所受損害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

xx年1月15日

個人工傷申請書(篇3)

填報說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。sQ158.CoM

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.損害部位一欄填寫受傷的詳細部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱根據(jù)職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受損害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列狀況應供應相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力損害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到損害的，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特別狀況，無法供應相關證明材料的，應書面說明狀況。

8.受損害職工或親屬看法欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位看法欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填狀況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理看法欄應填寫補正材料的狀況，是否受理的看法。

編號：

工傷認定申請表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受損害職工：沈XX

申請人與受損害職工關系：勞動關系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制

個人工傷申請書(篇4)

《工傷認定申請表》填寫范例

編號：

工傷認定申請表

(單位申請時)/(個人申請時)申請人：中山市制品有限公司/黃受損害職工：黃

申請人與受損害職工關系：勞動關系/本人申請說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：xx年月日

勞動和社會保障部制

工傷認定文書送達地址及代收人確認書

為確保工傷認定傷者或其直系親屬能準時、精確?????地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧付ù杖瞬⑻峤淮杖松矸葑C復印件。申請人在勞動保障行政部門作出打算前變更送達地址的，應當準時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人供應或確認的送達地址不精確?????、拒不供應送達地址、送達地址變更未準時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

送達地址：湖南省常德市村組號郵政編碼：聯(lián)系電話：88

代收人姓名：張

代收人身份證號碼：聯(lián)系電話：13

送達地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號

傷者或直系親屬簽名：

年月日

個人工傷申請書(篇5)

申請人：姓名、民族、誕生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。懇求事項：懇求人民法院托付鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中患病嚴峻損害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不敏捷，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)準時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院支配鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：

xx勞動力量鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動力量鑒定，請賜予辦理。

申請人(簽名)：xxx

個人工傷申請書(篇6)

申請人：×××，性別×，××年××月×日誕生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

懇求事項：懇求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴峻損害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定方法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

個人工傷申請書(篇7)

申請人：

法定代表人：

地址：

懇求事項：懇求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人樂觀為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行托付廣東XX司法鑒定所進行