工程勘察、工程設(shè)計資質(zhì)申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、 《工程勘察、設(shè)計資質(zhì)申請表》系申請工程勘察、工程設(shè)計［包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計資質(zhì)核定、升級、增項、延續(xù)等的專用表格。二、 本表要求用計算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、 申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設(shè)計［包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計］資質(zhì)時需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按建設(shè)部有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表應(yīng)與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、 申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、 申請企業(yè)填報材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。六、 申請工程勘察資質(zhì)的企業(yè)填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申請工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）、專項資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、五、六、十、十一表。申請工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍核定口 升級口增項口 延續(xù)口其他口指標(biāo)類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況綜合指標(biāo)1注冊資本2機(jī)構(gòu)章程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員8設(shè)計綜合資質(zhì)要求的專業(yè)人數(shù)初級以上職稱人數(shù)500注冊和高工人數(shù)200注冊人數(shù)及專業(yè)數(shù)量40（5個）業(yè)績指標(biāo)9工程業(yè)績誠信記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復(fù)印件是否一致：是口 否口核驗人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負(fù)責(zé)人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無效；2、 本表綜合指標(biāo)和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設(shè)部審查;3、 有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_(dá)建設(shè)部時間為20日，逾期建設(shè)部將視為同意。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《工程勘察、工程設(shè)計企業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）XX（公章）X年X月X日

申請情況現(xiàn)有資質(zhì)及承接業(yè)務(wù)范圍XX核定口 升級/ 增項口延續(xù)口其他口勘察資質(zhì)類別及等級 設(shè)計資質(zhì)類別及等級此□綜合資質(zhì)： □綜合資質(zhì)：次V專業(yè)資質(zhì)： 口行業(yè)資質(zhì)：申□勞務(wù)資質(zhì)： 口專業(yè)資質(zhì)：請口專項資質(zhì)：內(nèi)口事務(wù)所資質(zhì)：容法定代表人（簽名） 公章

一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXXXXX法定代表人張三職務(wù)法人總工程師李四學(xué)歷本科職稱高級工程師-工程勘察設(shè)計工齡15所學(xué)專業(yè)巖土工程執(zhí)業(yè)資格注冊巖土工程師通訊地址XXX與營業(yè)執(zhí)照一致）郵政編碼XX電話 XXXX企業(yè)上級主管按實(shí)際填寫隸屬關(guān)系（國資委、地方、其他）其他最早成立時間XXX營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXX企業(yè)類型XXXX工商注冊時間XXXX資質(zhì)證書編號XXX注冊資本（萬元）XXXX60歲及以下從事工程勘察設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員情況人員總數(shù)：X 人其中：1、高級專業(yè)技術(shù)職稱X人2、中級專業(yè)技術(shù)職稱X人3、初級專業(yè)技術(shù)職稱 X人從事工程勘察設(shè)計主要專業(yè)技術(shù)人員情況注冊人員總數(shù)：X人非注冊人員總數(shù)X人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師：X人注冊監(jiān)理工程師：X人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫

二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況一覽表姓名性別年齡學(xué)歷職稱所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程設(shè)計工齡身份證號負(fù)責(zé)行業(yè)李四男36本科高巖土工程注冊巖土工程師15XXX巖土工程注：1、申請工程勘察資■質(zhì)的不需填寫嶙本表中的人員為與所申請行業(yè)資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請行業(yè)資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表

三、從事工程勘察設(shè)計注冊人員情況一覽表序姓名年齡從事專業(yè)注冊專業(yè)及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退休身份證號碼備注1王二32建筑注冊巖土工豐口臨XXX否XXX程師注：1.本表中的注冊人員為與申請資■質(zhì)等級相關(guān)的人員,與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫本表按注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師、注冊土木（巖土）工程師、注冊造價師、其他勘察設(shè)計注冊工程師的順序填寫

四、從事工程勘察技術(shù)骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX水文地質(zhì)1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX工程測量注：1.申請工程設(shè)計資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表本表中的人員為與申請工程勘察資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫本表中按工程勘察資質(zhì)標(biāo)*核個人業(yè)績的人員，需填寫傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”

序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程設(shè)計工齡身份證號碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程XX行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。本表中人員需填寫傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”。

序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程設(shè)計工齡身份證號碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程1XX行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序工程勘察專業(yè)或工程設(shè)計類型工程勘察、工程設(shè)計項目名稱項目規(guī)模復(fù)雜程度項目技術(shù)指標(biāo)工作始末時間建成時間備注一XX行業(yè)工程設(shè)計XX行業(yè)工程設(shè)計XX行業(yè)工程設(shè)計五工程勘察巖土工程按實(shí)際填寫水文地質(zhì)工程測量注：1、工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、工程設(shè)計四個序列資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對企業(yè)業(yè)績有考核指標(biāo)要求的需填寫此表。2、 本表中企業(yè)工程設(shè)計業(yè)績需提供業(yè)績證明，包括：工程設(shè)計合同主要頁的復(fù)印件；建設(shè)單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運(yùn)行證明文件，或工程竣工驗收文件的復(fù)印件。3、 本表中企業(yè)工程勘察業(yè)績證明按工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的要求提供。

七、從事工程項目管理注冊人員情況一覽表序號姓名年#注冊專業(yè)注冊糊及等級執(zhí)業(yè)印章號或注冊證書號是否離退休身份證號碼備注注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。

八、從事工程勘察設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請工程設(shè)計綜合資質(zhì)相關(guān)的人員，與建設(shè)計綜合資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫本表中注冊人員需提供加蓋執(zhí)業(yè)印章的注冊證書及身份證明復(fù)印作其他人員需提供專業(yè)技術(shù)職稱證書及身份證明復(fù)印件本表中人員按注冊人員、教授級高級工程師、高級工程師、工程師、助理工程師的的順序填寫

九、業(yè)務(wù)成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包等級獲獎、專利批準(zhǔn)時間或編制標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范完成時間頒獎單位、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范委托單位或?qū)＠?、專有技術(shù)、工藝包批準(zhǔn)或認(rèn)定、認(rèn)可單位備注一、專利、專有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范注：申請工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。

十、技術(shù)裝備概況序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)*主要性能備注按實(shí)際填與卜一、企業(yè)簡歷

專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表單位名稱：（蓋章）填表日期:姓名張三性別男出生年月1975年10月身份證號XX學(xué)歷本科所學(xué)專業(yè)巖土工程所在專業(yè)技術(shù)崗位巖土工程技術(shù)職稱工程師畢業(yè)院校及畢業(yè)時間貴州大學(xué)2005年6月工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話2005年6月XX巖土工程XX本人完成主要勘察、設(shè)計項目概況序號項目名稱項目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時