直腸息肉臨床路徑2019年版）一、直腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0），行息肉切除術 (ICD-9-CM-3：48.36)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第1版）。1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出 ,大便次數(shù)增多，黏液便或黏液血便。體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或黏液。3.腸鏡（如無法作腸鏡可考慮 CT等檢查）。4.經(jīng)直腸超聲或盆腔 MRI檢查（必要時）。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.對于有蒂息肉，直徑小于 2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術或行內(nèi)鏡下圈套摘除、 活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于 2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實際情況選擇手術方案：1）經(jīng)肛門手術：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。2）經(jīng)腹手術：適應于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于黏膜層。4）對于距肛緣5～15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術（TEM術）。5）對距肛緣5～10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術（Mason術）。（四）標準住院日為4～9天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0直腸息肉疾病編碼。門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1天必需的檢查項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.X線胸片、心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為 1天。（八）手術日為入院第 2天1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手術內(nèi)固定物：吻合器的應用。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術中情況而定。5.病理學檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術后住院恢復 2～7天1.根據(jù)患者情況復查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。術后用藥：預防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間 1天。（十）出院標準傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析息肉性質(zhì)判斷與術中情況或術后病理不符，需進行相關檢查和治療，導致住院時間延長。2.腺瘤癌變術前病理分期，需進行相關檢查。3.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術方式的選擇。腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5.有影響手術的并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療。時間主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1，D12.8，M8210/0）行息肉切除術(ICD-9-CM-3:48.36)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：4～9天門診住院第1天住院第2天（手術準備日）（手術日）□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□完成門診病歷□完成術前準備與術前評估□手術□完善檢查□根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術前討□根據(jù)術中病理決定手術方式□完成纖維結腸鏡檢查及論，確定手術方案□術者完成手術記錄病理學檢查□完成必要的相關科室會診□住院醫(yī)師完成術后病程□向患者及家屬交代病情，簽署手術同□向患者及家屬交代病情及術意書后注意事項□麻醉師訪視并簽麻醉同意書□門診處方長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□血常規(guī)、凝血功能（可□普通外科護理常規(guī)□今日行直腸息肉切除術術前完成）□二級護理□普通外科術后護理常規(guī)□纖維結腸鏡臨時醫(yī)囑□一級護理□經(jīng)直腸超聲或盆腔MRI□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□禁食、禁水檢查（必要時）□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、□低流量吸氧感染性疾病篩查□尿管接無菌引流袋、記量□心電圖、正側位胸片□會陰抹洗，一天兩次□術前準備□記24小時尿量□擬明日全身麻醉或局部麻醉下行息肉□抗菌藥物切除術臨時醫(yī)囑□禁食、禁水□術中抗菌藥物□留置尿管□心電監(jiān)護(必要時)□抗菌藥物（術中）□血常規(guī)、電解質(zhì)□術前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸□鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）□麻醉輔助藥（術前30min）□更換敷料□患者活動：無限制□患者活動：無限制□飲食：禁食、禁水□飲食：半流質(zhì)飲食或全□禁食□觀察患者病情變化流質(zhì)飲食□心理支持□術后