-42-DRG付費試點醫(yī)院工作方案【七篇】

方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。“方案”，即在案前得出的方法，將方法呈于案前，即為“方案”。以下是為大家整理的DRG付費試點醫(yī)院工作方案【七篇】,歡迎品鑒!

【篇1】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔(dān)。

二、總體目標(biāo)

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。

三、基本原則

(一)實行醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時進行動態(tài)調(diào)整。

(三)兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參保患者的費用分擔(dān)比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。

四、主要措施

(一)結(jié)合基金預(yù)算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全"年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算'的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2022〕242號)文件中"結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)'的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標(biāo)體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲。

(三)強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標(biāo)，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

(四)建立協(xié)商談判機制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療。

(五)充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保"三醫(yī)'聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除"以藥補醫(yī)'"以器補醫(yī)'機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行。

五、實施步驟

(一)項目籌備(2022年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的DRG付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造;DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負責(zé)采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2022-2022年9月歷史數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。

(二)數(shù)據(jù)分組及制定運行方案(2022年12月-2022年2月)。

1.國家專家組根據(jù)DRG信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析，進行分組、測算付費標(biāo)準(zhǔn)、制定DRG付費運行方案(試行)。

2.根據(jù)DRG付費運行方案，制定DRG付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2022年3月-2022年5月)。

1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲)、德江縣人民醫(yī)院(三級綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級)。

2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2022年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2022年6月開始)。

根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2022年6月起，正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從2022年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險DRG付費支付改革正式實施階段。

(五)DRG付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認識，積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。

(二)緊密銜接，同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。

(三)加強協(xié)作，落實責(zé)任。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù)，細化工作措施，落實工作責(zé)任，把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。

(四)政策宣傳，加強培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。

【篇2】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費改革。

預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。

01什么是DRG收付費?

DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務(wù)除外)。

02為什么要實施DRG收付費改革?

DRG收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)績效管理。

DRG付費方式是當(dāng)今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實施DRG收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰

DRG收付費實行"一口價'的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

DRG收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實行DRG收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔(dān)，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按DRG收費標(biāo)準(zhǔn)實施"一口價'，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

04DRG收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實施范圍。

05哪種情況不適用DRG收費管理范圍?

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費政策;

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

06哪些情況不納入DRG收費標(biāo)準(zhǔn)的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。

07實行DRG收付費后服務(wù)流程有哪些變化?

DRG收付費病例患者出院結(jié)算時，醫(yī)院可向患者提供DRG收付費分類結(jié)算清單，不再出具費用清單。實行DBG收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán)，及時與住院患者簽定《按DRG收付費知情告知書》，并做好DRG收付費的政策解釋工作。

【篇3】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，按照無錫DRG付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，特制訂以下實施方案：

一、總體目標(biāo)

根據(jù)《無錫市DRG付費國家試點工作2022年推進方案》（錫DRG試點辦〔2022〕3號）要求，制定相應(yīng)DRG付費方案，穩(wěn)妥推進我市DRG付費國家試點工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點醫(yī)院進入DRG實際付費階段。

二、進度安排

（一）付費方案

1、2022年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數(shù)量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。

2、2022年3-4月，制定我市DRG試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動DRG付費試運行。

3、2022年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2022年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫DRG試點辦［2022］1號）文件要求，借助無錫DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按DRG試結(jié)算，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準(zhǔn)確率70%以上的機構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按DRG實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達到DRG結(jié)算試運行要求。

（二）信息建設(shè)

1、2022年2月-2022年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴(yán)格按照市局貫標(biāo)文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標(biāo)工作。

2、2022年4月至12月，嚴(yán)格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好CHS-DRG分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實DRG監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)

1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、DRG理論基礎(chǔ)及付費測算和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)培訓(xùn)。

2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展DRG專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進展情況，研討DRG推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部積極開展DRG培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評估。

4、2022年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。按季度對實行DRG付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。

5、組織各DRG試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入"無錫市DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群'，及時交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報水平。

三、工作要求

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據(jù)無錫DRG付費國家試點工作的部署要求，年內(nèi)以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入DRG實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建DRG改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責(zé)，及時做好工作對接，加強組織保障，確保DRG支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。同時，要嚴(yán)格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備DRG付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展DRG付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

（四）落實管理責(zé)任，確保平穩(wěn)推進。局行政、醫(yī)保經(jīng)辦部門要嚴(yán)格按照時間節(jié)點落實各項工作，按時上報當(dāng)月DRG推進落實情況，督促觀察點醫(yī)院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時通報各醫(yī)院工作進度，鞭策工作后進單位，確保DRG付費各項工作平穩(wěn)

【篇4】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2022]34號）文件精神，結(jié)合金華市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以"健康金華'為目標(biāo)，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В瑢崿F(xiàn)"控基金'和"提質(zhì)量'雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標(biāo)

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下DRG結(jié)合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式，進一步完善金華市DRG"病組點數(shù)法'付費體系。實現(xiàn)"421'工作目標(biāo)，即鞏固完善支付政策體系、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級、開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家DRG醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù)，建設(shè)完善的DRG付費及DRG監(jiān)管兩個應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家改革的標(biāo)桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

二、組織機構(gòu)

（一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責(zé)人任副組長，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負責(zé)試點工作各項任務(wù)的組織和實施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔(dān)任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負責(zé)人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責(zé)人為成員。

（三）DRGs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組。負責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證，開展DRGs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。

（四）第三方技術(shù)團隊

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團隊，負責(zé)具體實施DRG相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立DRGs金華實驗室

金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立DRG實驗室，開展DRGs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

三、主要任務(wù)

（一）鞏固完善DRG付費體系。

1.總額預(yù)算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、GDP發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達金華的控制目標(biāo)，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~?？傤~預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細分到各醫(yī)療機構(gòu)。（3）建立"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)'機制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失。

2.病組定價，"點數(shù)法'付費。（1）根據(jù)國家DRG分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn)、浙江省DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2022年7月起已投入運行，634組）、DRG付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華DRG框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定），引入ECC（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進一步優(yōu)化我市DRG，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本"標(biāo)尺'。（3）引入"點數(shù)法'，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對比價關(guān)系用"點數(shù)'形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與"規(guī)范醫(yī)療、控費控藥'。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標(biāo)評價、DRGs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標(biāo)，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的DRG基準(zhǔn)點數(shù)，具體DRGs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹?/p>

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的DRGs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善DRG付費相關(guān)配套辦法

（1）完善DRG付費實施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入"病組點數(shù)法'支付，進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復(fù)合支付方式。

（2）完善與DRG付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵約束、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。

（三）開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用

1.構(gòu)建基于DRG大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標(biāo)和指標(biāo)分析模型，建立多維度、多指標(biāo)的DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設(shè)DRGs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)DRGs付費模式下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風(fēng)險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)DRG付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好DRG付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用DRG工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

四、工作安排

（一）第一階段（2022年6月9月）

制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作方案，上報2022-2022年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（二）第二階段（2022年9月2022年12月）

1．根據(jù)國家DRG分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成DRG分組對照調(diào)整，與我市634組DRG對照模擬運行，評估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。

2．按國家DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際，及時完善我市DRG分組及相應(yīng)點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)。

3．根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善DRG付費實施辦法。

5．成立DRG實驗室。委托實驗室開展DRGs質(zhì)量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2022年1月2022年12月）

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版DRG進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結(jié)完善DRG分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設(shè)完成DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、DRGs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3．完成DRG國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結(jié)評估DRG付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家改革的標(biāo)桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視DRG付費國家試點工作，層層壓實責(zé)任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責(zé)任部門要加強與DRG付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按"共建共享、資金分擔(dān)'模式，強化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善"病組點數(shù)法'（DRG）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將DRG付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對DRG付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進行督查。

【篇5】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2022〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2022〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展"總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費'（以下簡稱"DRG付費'）改革試點工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則

1.保障基本

堅持基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.形成合力

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成工作合力，建立健全推動DRG付費改革試點的工作機制。

3.公開公正

堅持公開、公平、公正原則，公開DRG付費各項標(biāo)準(zhǔn)、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動態(tài)維護機制。

4.穩(wěn)步推進

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市DRG付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇。

二、工作目標(biāo)

從提高醫(yī)保基金精細化管理的角度出發(fā)，利用DRG原理，通過"總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費'的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾?、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標(biāo)。

一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?。

二是通過DRG分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

三、工作步驟

（一）前期準(zhǔn)備階段（2022年9月-12月）

1.組織開展調(diào)研考察

學(xué)習(xí)考察DRG付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

（3）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合DRG付費信息化建設(shè)進行改造。

3.成立DRG付費改革工作組

DRG付費改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組、經(jīng)費保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責(zé)，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（2022年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)

DRG付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購買第三方服務(wù)的形式進行，經(jīng)費由財政資金解決。

2.開展DRG分組及分值計算

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

（2）DRG分組準(zhǔn)備

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2022年至2022年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備。

（3）DRG分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標(biāo)準(zhǔn)，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認可，最終確定本地的DRG分組。

（4）計算DRG分組點數(shù)

通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各DRG分組權(quán)重點數(shù)；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當(dāng)年每個月的點數(shù)比例。

3.擬定DRG付費結(jié)算相關(guān)政策

（1）組織專家指導(dǎo)評估

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo)；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對DRG付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市DRG付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費率談判

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費方案，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對DRG細分組進行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ)。

（3）擬訂DRG付費辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊，制定DRG付費相關(guān)配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、DRG付費方案、DRG付費經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機構(gòu)DRG付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

DRG分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作

DRG付費是一項新的付費模式，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對DRG付費改革工作的認識，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強信息化建設(shè)，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，為全市全面實施DRG付費打好基礎(chǔ)。

（三）測試評估階段（2022年4月-6月）

1.開展模擬運行測試

2022年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市DRG專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG相關(guān)接口建設(shè)、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保DRG付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請DRG專家綜合評估

邀請有關(guān)DRG專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善DRG相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

（四）組織實施階段（2022年7月起）

1.確定DRG付費預(yù)算總額

結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯?，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時，確定納入我市DRG付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用

各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作。當(dāng)確定各醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當(dāng)月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當(dāng)年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值；將激勵機制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質(zhì)控制度

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、套高病組、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善DRG付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)?；鸢踩S護參保人員權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

四、保障措施

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實責(zé)任，積極參與按DRG付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照"前期調(diào)研、頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行'四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與DRG付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善DRG付費相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù)。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行DRG付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔(dān)。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)?；鸢踩\行等方面的重要作用，為DRG付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

【篇6】DRG付費試點醫(yī)院工作方案

第一章總則

第一條為進一步強化基本醫(yī)療保險基金管理，合理控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療保險基金收支平衡,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號)、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險DRG分組權(quán)重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2022]68號)和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號)等文件精神,結(jié)合實際，制定本實施細則。

第二條本細則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱"職工醫(yī)保')和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"居民醫(yī)保')的住院醫(yī)療費用付費。

第三條貴港基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱"DRG')付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術(shù))、項目付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。

第四條本市采取DRG病組點數(shù)法與定點醫(yī)療機構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費用進行付費，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。

第二章點數(shù)法付費總額預(yù)算

第五條實行總額預(yù)算管理，按照"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余'原則，以基本醫(yī)療保險年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入DRG付費管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡稱"DRG總額預(yù)算')。DRG總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)。

第六條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公開。

(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

職工醫(yī)保點數(shù)法付費DRG預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項目包括以下項目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

居民醫(yī)保點數(shù)法付費DRG預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

第七條年度DRG基金總額預(yù)算確定后，確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動的，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商方式給予合理調(diào)整。

第八條覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費等進行單獨核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機構(gòu)提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機構(gòu)。

第三章病例劃分和差異系數(shù)確定

第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。

第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRG分組和權(quán)重。DRG權(quán)重反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時期醫(yī)保政策的管理重點。某DRG權(quán)重=全區(qū)該DRG中病例的例均費用全區(qū)所有病例的例均費用。

第十一條病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內(nèi)病例數(shù)5例(統(tǒng)計學(xué)上認為樣本量小于5的不適用于統(tǒng)計學(xué)分析)或組內(nèi)變異系數(shù)(CV值)1的為不穩(wěn)定病組，其他的為穩(wěn)定病組。

穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于100且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用3倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于100并小于等于200且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用2.5倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于200并小于等于300且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用2倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于300并小于等于500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用1.5倍的病例;基準(zhǔn)點數(shù)大于500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：穩(wěn)定病組中費用低于相同等級醫(yī)療機構(gòu)病組平均費用0.3倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機構(gòu)都能開展的基礎(chǔ)病組，這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定。

第十三條差異系數(shù)的確定。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異，根據(jù)我市實際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級等因素確定如下：

(一)穩(wěn)定病組

統(tǒng)一使用等級差異系數(shù)，等級差異系數(shù)=該等級醫(yī)療機構(gòu)本DRG病組的例均費用全區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)本DRG病組的例均費用，計算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。原則上低等級醫(yī)療機構(gòu)不得高于上一級醫(yī)療機構(gòu)的等級差異系數(shù)，如出現(xiàn)該情況由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家討論確定。

為促進分級診療，對于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機構(gòu)采用相同的差異系數(shù)，實行同城同病同價結(jié)算。

(二)非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1

第十四條特殊病例單議。根據(jù)"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)'激勵約束原則，對非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù))、無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。

符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時向所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時組織專家評審確認合理超支或不足的部分費用，給予調(diào)整點數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四章DRG病例點數(shù)計算及確定

第十五條DRG基準(zhǔn)點數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進行計算，計算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。各DRG的基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG權(quán)重100。

第十六條病例點數(shù)計算

(一)正常病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù);

(二)低倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用全區(qū)本DRG病組例均費用)，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點數(shù)。

(三)高倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)。

其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)基準(zhǔn)點數(shù)差異系數(shù);核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用)相同等級醫(yī)療機構(gòu)的DRG例均費用-高倍率判定界值。

(四)整組單議病例點數(shù)=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)全區(qū)DRG例均費用100。

(五)月度總點數(shù)=月度所有病例點數(shù)之和。

(六)年度總點數(shù)=年度所有病例點數(shù)之和。

第五章基金結(jié)算管理

第十七條年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每年1月給定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付2個月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費用，以減輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力，預(yù)付費用在次年1月重新核定，差額補退。

第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%，其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

(一)病例分組

1.病案上傳：醫(yī)療機構(gòu)在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。

2.病例分組：所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)完成病案上傳后5個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。

3.反饋調(diào)整：醫(yī)療機構(gòu)收到分組結(jié)果后7個工作日內(nèi)，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。

4.終審確認：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。

5.醫(yī)療機構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時間節(jié)點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補錄上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。

(二)月度點值計算

月度點值=月度預(yù)算月度總點數(shù)。月度預(yù)算=DRG總額預(yù)算該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費用占比。月度總點數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點數(shù)。以上公式中"醫(yī)療機構(gòu)住院'是指按點數(shù)法付費住院病例(下同)，預(yù)核總點數(shù)是所有病例單議前最高點數(shù)之和。具體月度預(yù)算、病例點數(shù)計算如下：

1.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重，對本年度納入總額管理的預(yù)算總額進行分配;

2.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點數(shù)=正常病例點數(shù);

3.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點數(shù)=該病例所在病組正常病例病例點數(shù)。

4.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點數(shù)=低倍率病例點數(shù);

5.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%。

(三)費用撥付

每月實際撥付醫(yī)療機構(gòu)費用=醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)對應(yīng)月月度點值)預(yù)撥比例-扣除點數(shù)對應(yīng)月月度點值。

醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金額=(該醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥總點數(shù)月度點值-該月患者支付現(xiàn)金總額)預(yù)撥比例-該月審核扣款。

(四)各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在終審確認后5個工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點數(shù)、月度點值進行月度預(yù)付并將費用撥付結(jié)果發(fā)布。需評審的病例由經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月?lián)芨丁＝?jīng)辦機構(gòu)同時需加強對病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費用。

第十九條年終清算

(一)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG基金總額、年度總點數(shù)、年度點值、年度基金收入、年度考核等進行年終清算。

年終清算金額=年度總點數(shù)年度點值-出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費用-已預(yù)付費用-其他資金應(yīng)支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應(yīng)支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等應(yīng)支付的醫(yī)療費用。

年度點值=(年度住院醫(yī)療總費用-年度住院統(tǒng)籌基金費用+DRG基金總額)年度總點數(shù)

醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)年度核準(zhǔn)總點數(shù)-全年扣除點數(shù)

(二)基于醫(yī)療機構(gòu)點數(shù)法年終清算撥付費用，根據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核的結(jié)果，按規(guī)定計算醫(yī)療機構(gòu)年終清算費用并撥付。醫(yī)療機構(gòu)點數(shù)法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：

醫(yī)療機構(gòu)年終點數(shù)法付費病例清算撥付費用=醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)年度點值考核系數(shù)年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)保基金支付項目)累計月度已撥付費用。

(三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點醫(yī)療機構(gòu)按點數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機構(gòu)按DRG點數(shù)法付費病例年度醫(yī)療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。

(四)執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時，如果預(yù)撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。

(五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題，年終時可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計算病組點數(shù)差異系數(shù)。

第六章醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

第二十條貴港市DRG付費改革工作領(lǐng)