生命體征的評(píng)估與護(hù)理神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)科

郭翠停1課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理2生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)3第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫評(píng)估三、體溫的測(cè)量4第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理體溫（bodytemperature）

又稱(chēng)體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱(chēng)體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式5

體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/96

體溫的生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化7體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它8體溫評(píng)估發(fā)熱的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）9體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰

見(jiàn)于傷寒等

10體溫評(píng)估體溫過(guò)高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml11

體溫評(píng)估體溫過(guò)高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通12體溫評(píng)估臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F）13體溫評(píng)估體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征病因治療積極宣教14體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造水銀體溫計(jì)(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表

(2)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)

15體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造電子體溫計(jì)(electronicthermometer)

（1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)16體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造可棄式體溫計(jì)

(disposablethermometer)

（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度17體溫的測(cè)量體溫計(jì)的消毒目的：防止交叉感染時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后方法：水銀體溫計(jì)消毒法

電子體溫計(jì)消毒法18體溫的測(cè)量體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用19體溫的測(cè)量體溫測(cè)量的方法【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)20體溫的測(cè)量體溫測(cè)量的方法【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘21體溫的測(cè)量體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)，防止意外22體溫的測(cè)量體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次23第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量24正常脈搏及生理變化脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏(pulse)。25正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。26正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常－強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性27脈率

指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致28脈率影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物29異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)30脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：最常選擇橈動(dòng)脈31脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法【目的】判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷32脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備33脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測(cè)1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單34脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘35第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量36基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值37基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓38正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用39正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

40正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

41血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高42血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）43血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等44異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的評(píng)估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小45高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(jí)(1999年)

46低血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等47異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)健康教育48血壓的測(cè)量血壓計(jì)的種類(lèi)水銀血壓計(jì)（mercurymanometer）無(wú)液血壓計(jì)（aneroidmanometer）電子血壓計(jì)血壓計(jì)的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門(mén)袖帶血壓計(jì)49水銀血壓計(jì)又稱(chēng)汞柱血壓計(jì)組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點(diǎn)測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂50電子血壓計(jì)袖袋內(nèi)有一換能器，有自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動(dòng)放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽(tīng)診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽(tīng)覺(jué)不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差51血壓的測(cè)量血壓測(cè)量的方法【目的】判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷52血壓的測(cè)量血壓測(cè)量的方法【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備53血壓的測(cè)量血壓測(cè)量的方法【操作步驟】核對(duì)測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈整理血壓計(jì)體位恢復(fù)記錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg

54肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜55肱動(dòng)脈注氣聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)56血壓的測(cè)量血壓測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性57第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法58正常呼吸及生理變化呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱(chēng)為呼吸(respiration)。59正常呼吸及生理變化呼吸過(guò)程