熱烈歡迎教授蒞臨我院指導工作！2023/2/5醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進匯報提綱2023/2/5醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進

市人民醫(yī)院現(xiàn)設有臨床、醫(yī)技科室35個，設置床位張。在職職工人，其中高級職稱人。引進和培養(yǎng)碩士研究生人、博士研究生人。

醫(yī)院簡介2023/2/5人才結構：現(xiàn)有工作人員51人高級職稱：5人中級職稱：28人碩士研究生：8人本科生：37人

科室簡介科室主任副主任質量負責人生化組微生物組細胞組急診組綜合門診檢驗東院區(qū)檢驗臨檢組特檢（免疫組）梅山南路檢驗組織結構省級領先市級領先市級領先市級領先多個學科位居省市前列微生物學檢驗生化學檢驗分子生物學檢驗細胞學檢驗檢驗科平面圖

檢驗科會議室員工通道STAGO血凝分析儀

2023/2/5醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進一、管理要素二、技術要素三、實驗室生物安全

一、管理要素質量管理部、醫(yī)務科參與我科質量與安全管理。定期向主管部門反饋質量與安全管理中遇到的問題，及時申請、及時辦理。（一）院領導高度重視檢驗科工作，主管部門積極參與科室建設

（二）加強與主管部門和臨床科室的溝通

與質量管理部、醫(yī)務科、臨床科室建立聯(lián)席會議機制，定期及不定期的召開聯(lián)席會議，及時解決所遇到的問題。期向臨床科室提供《檢驗手冊》、《檢驗標本采集指南》

完善科室規(guī)章制度，制作規(guī)章制度小冊子，人手一本，隨時學習，應知應會。每周業(yè)務學習后，進行規(guī)章制度學習。對于危機值管理制度、質量與安全管理制度、標本采集制度、儀器、試劑管理制度等核心制度，隨時提問、定期考核。（三）加強制度管理，深入學習規(guī)章制度成立質量管理小各專業(yè)組設置專門質控員負責組內質控活動。每月召開質控會議，分析失控原因，及時改進（四）成立質量管理、安全管理組織制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送的標準操作規(guī)程。在候診室設立電子顯示屏和宣傳欄，注明門診患者標本采集須知，使患者充分了解分析前注意事項。定期對標本運送員進行培訓，使其掌握運送過程中的注意事項。（五）分析前質量保證措施（六）規(guī)范報告單發(fā)放制度

統(tǒng)一全院檢驗報告單格式，包括中文名稱、英文簡稱、參考范圍等。除急診外嚴格實行雙簽字，審核者需主管檢驗師以上。明確TAT時間，門急診常規(guī)半小時內，急診生化2小時內，常規(guī)生化、免疫檢驗一個工作日內。危急值實行網(wǎng)報與電話上報，并記錄完整。診斷性報告均有職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。

二、技術要素

（一）制定標準操作規(guī)程

制定所有檢驗項目與儀器標準操作規(guī)程。各組認真組織學習標準操作規(guī)程，確保檢驗的標準化操作

（二）儀器與試劑管理

設立儀器使用狀態(tài)卡，大型儀器由專人維護保養(yǎng)，定時檢測、比對、維護及年檢、工作人員上崗前須培訓學習。安裝冰箱溫度監(jiān)控器，實時監(jiān)控冰箱溫度，一旦溫度失控及時報警，及時處理。

（二）儀器與試劑管理

設置專用冷庫，確保試劑安全、有效保存，定期檢查有無臨期、過期試劑。

安裝專用水處理裝置，確保實驗室檢測用水。定量實驗每日運行室內質控。對失控數(shù)據(jù)及時分析、及時處理。質控小組定期檢查室內質控情況。定期參加全省室內數(shù)據(jù)實驗室間比對活動（三）室內質控積極參加衛(wèi)生部及省臨檢中心的室間質評活動，目前所開展項目均參加了省臨檢中心的室間質評，大部分項目均參加了衛(wèi)生部臨檢中心的室間質評，并取得了良好成績。對不合格項目及時尋找原因并采取處理措施。定期參加檢驗指標調查EQA活動（四）室間質評對全院血糖儀等POCT檢測項目進行比對試驗，確保床旁檢測的準確性。對比對有困難的項目進行方法學評價。（五）積極進行實驗室之間同類項目間的對比

三、實驗室生物安全

（一）完善生物安全措施

醫(yī)院成立生物安全委員會，制定詳盡的生物安全管理制度及安全操作規(guī)程。所有工作人員上崗前均接受生物安全培訓，通過考核，獲得上崗證后才能上崗。

合理布局實驗室加強防護措施加強個人防護措施

（二）提高生物安全防護級別

在實驗室近出口處設立感應式水龍頭，門口設立掛衣裝置，窗戶、門上裝上紗窗，安裝火警標識及滅火設備，配備緊急照明。配置紫外線消毒燈、空氣消毒機、內排式高壓蒸汽滅菌器、生物安全柜、緊急噴淋和洗眼裝置、消毒劑等防護設備。配置個人防護用品如防護服、工作服、工作帽、口罩、手套、護眼鏡等。感應水龍頭緊急噴淋和洗眼裝置紗門掛衣裝置生物安全柜

內排式高壓蒸汽滅菌器個人防護品

（三）病原微生物、菌、毒株及培養(yǎng)物的管理制定病原微生物檢驗標本采集規(guī)程和檢驗操作規(guī)程。設立應急預案，應對病原微生物檢測過程中的各種意外。制定菌、毒株及培養(yǎng)物的管理辦法及制度。菌、毒株及培養(yǎng)物專門容器存放、專人保管，嚴格執(zhí)行使用規(guī)定及銷毀規(guī)定。實驗室內生活區(qū)和污染區(qū)劃分清楚，嚴禁污染區(qū)內及冰箱內存放個人物品和食品，嚴禁清潔區(qū)放置污染物。制定保本溢撒處理流程。加強手衛(wèi)生知識學習，提高全科人員手衛(wèi)生知識的知曉率與依從性。認真完成醫(yī)院布置的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，對病原微生物及多重耐藥菌情況及時向臨床科室通報。（四）加強醫(yī)院感染及預防工作制定醫(yī)療廢棄物管理制度，嚴格執(zhí)行管理程序，處理記錄完整。醫(yī)療廢棄物的運送處理有專用通道，并由專人負責。（五）醫(yī)療廢棄物的處理制定危險化學品管理制度及應急預案。設置專門危險化學品儲存柜，雙人雙鎖保管，使用記錄完整。配備個人防護設備及滅火裝置，一旦出現(xiàn)化學品泄漏，立即啟動應急預案，及時處理。（六）危險化學品管理

醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進存在問題：每月質量檢查時，發(fā)現(xiàn)有個別部門存在記錄表格不完整、不及時的問題。改進措施：加強監(jiān)督，同時設立獎懲機制，對于質量檢查優(yōu)秀的部門給予獎勵，同時對發(fā)現(xiàn)問題較多的部門給予適當?shù)奶幜P。一通過自查自糾也發(fā)現(xiàn)一些問題需要持續(xù)改進存在問題：TAT時間中對標本采集時間有嚴格要求