醫(yī)療質(zhì)量與病案管理

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所陳曉紅2014.1

一、國際國內(nèi)

醫(yī)院評審評價現(xiàn)狀

2

國（境）外

3

有醫(yī)院管理質(zhì)量標準

有醫(yī)院管理質(zhì)量評價

管理醫(yī)院抓手

4

國際主要的醫(yī)療機構(gòu)評審評價組織概況

聯(lián)合評審委員會（JC）

美國1951年成立，2009更為現(xiàn)名

以患者為中心，要求質(zhì)量控制達到安全、實

用、及時、高效、平等的目標；

衛(wèi)生服務(wù)標準委員會（ACHS）

澳大利亞1988年更為現(xiàn)名

EQuIP評審模式的核心標準是防火安全、

感染控制、質(zhì)量改善項目（包括績效測量

評估）和適宜的合格職員，圍繞病人提供

不間斷服務(wù)

5健康質(zhì)量服務(wù)機構(gòu)（HQS）

英國1991年關(guān)注質(zhì)量改進的四個關(guān)鍵區(qū)域的工作

人員、過程、環(huán)境和結(jié)果；

日本

1995年從學術(shù)的、中立的立場對醫(yī)療機構(gòu)的

機能進行評價；

醫(yī)院透明管理制度與標準委員會（KTQ）

德國2001年

推崇公開透明、精細劃分、循環(huán)管理的理

念；促進管理，促進員工實施和不斷改善

以患者為中心的內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)

。

6

醫(yī)院評鑒與醫(yī)療品質(zhì)策進會（醫(yī)策會）

中國臺灣1999年確保病人在安全的環(huán)境中得到安全的照護；引導并確保醫(yī)院能提供以病人為中心的專業(yè)醫(yī)療；提供優(yōu)質(zhì)的照護和服務(wù)等。

醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會國際部（JCI）1998年

多個國家和地區(qū)

以患者為中心的醫(yī)院管理

國際醫(yī)療健康質(zhì)量會（ISQua）1995年

多個國家和地區(qū)

致力于推行國際統(tǒng)一的醫(yī)院質(zhì)量認證標

準。

7Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

ISQua的30屆國際會議2013年10月13日-16日醫(yī)療質(zhì)量和安全為主題ISQua是國際性衛(wèi)生保健組織是一個非贏利組織獨立組織與成員在超過70個國家ISQua的會議提供了一個獨特的機會為參會代表通過多學科論壇分享專業(yè)知識包括6個大會發(fā)言超過100個專業(yè)250場演講500海報來自70個國家的1000余名代表PosterDisplay海報展示主會場本次會議分九大專題：

1、政府、領(lǐng)導、衛(wèi)生改革與政策專題

2、患者安全與醫(yī)療質(zhì)量專題；

3、改善全民健康專題

4、患者及家庭經(jīng)歷，約束及協(xié)同合作專題

5、醫(yī)院認證及第三方評價系統(tǒng)專題

6、醫(yī)院員工的質(zhì)量與安全教育專題

7、發(fā)展中國家及轉(zhuǎn)型期國家的質(zhì)量與安全

8、醫(yī)療信息技術(shù)

9、醫(yī)療服務(wù)績效評價評估。AtulGawandeProfessorintheDepartmentofHealthPolicyandManagementattheHarvardSchoolofPublicHealth.是一名外科醫(yī)生,作家,和公共衛(wèi)生研究員。是世界衛(wèi)生組織的安全手術(shù)拯救生命的倡導者。與董事會成員專題會談全體ISQua董事會成員與大陸團合影第31屆ISQua國際會議1、會議時間：2014年10月5-8日3、會議主題：社會醫(yī)療保健質(zhì)量與安全持續(xù)改進2、會議地點：巴西·里約熱內(nèi)盧·溫莎芭拉酒店投稿須知稿件主題：截止日期：1、衛(wèi)生管理與政策研究2、患者安全保障3、以患者為中心4、評審評價體系5、醫(yī)患教育與研究6、與轉(zhuǎn)型和發(fā)展中國家間的交流7、循證醫(yī)學在醫(yī)療信息技術(shù)與評估中的研究8、老年人的社會醫(yī)療保健9、社會綜合保健2014年1月10日yooouuu@163.com稿件要求：字數(shù)不超過3900個字英文對醫(yī)院評價

是提升醫(yī)院管理水平

國際通用做法

重點是質(zhì)量與安全醫(yī)院評審歷史回顧第一評審周期階段1989年-1998年暫停評審階段1998年-2005年重啟評審階段2005年至今目前全世界約有30個國家正式實施醫(yī)院評審。大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個開展醫(yī)院評審的國家和地區(qū)。萌芽階段20世紀70年代

我國醫(yī)院評審萌生于20世紀70年代末，開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動，構(gòu)成內(nèi)地評審工作雛形，拉開醫(yī)院評審評價工作的序幕。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實施醫(yī)院分級管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號）和《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》，標志著內(nèi)地醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動。1995年發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號），初步規(guī)范了醫(yī)院評審工作實施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問題不斷涌現(xiàn)，評審標準和方法有待進一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號），要求暫停醫(yī)院評審工作，至此，歷時十年的第一周期醫(yī)院評審工作宣告結(jié)束。2005年3月，國家衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動為契機，頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號），新一輪醫(yī)院評審工作正式啟動。1989年至1998年十年醫(yī)院評審期間，我國各級衛(wèi)生相關(guān)部門共組織評審了醫(yī)院17708所(其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所)，占1998年底我國全部醫(yī)院總數(shù)的26.4％。

二、醫(yī)院評審標準

明確病案管理27

召開各類相關(guān)研討會、審核會、修訂會60余次，參與專家500余人次，完成8個評審文件的審核上報工作，2011年衛(wèi)計委（院衛(wèi)生部）相繼下發(fā)全國：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《三級兒童病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級精神病病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級腫瘤病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《三級眼科病病醫(yī)院評審實施細則（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》完善評審辦法和評審標準

認真學習領(lǐng)悟標準29醫(yī)院評審標準設(shè)置設(shè)置共

7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標

1-6章67節(jié)342條636款標準其中設(shè)立“核心條目”共48條

“★”第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標30名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及

病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章共19款核心標準2款第七章

共6條

32(一)質(zhì)量與安全管理組織

33

4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責明確?！荆谩?．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2．各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。3．各委員會有明確的職責與人員組成。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2．各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮委員會功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。34(十一)中醫(yī)管理與持續(xù)改進35

4．11．4．1科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【Ｃ】1．有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保⒂匈|(zhì)量改進措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。36(二十一)介入診療管理

與持續(xù)改進37

4．21．3．2掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

【Ｃ】1．各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行，2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認手術(shù)適應(yīng)證。3．介入診療方案確定與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。4．在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。5．相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進行知情同意告知。2．科室定期對介入診療病例的適應(yīng)證進行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。3．主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評價，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。38(二十七)病歷（案）管理

與持續(xù)改進39

4．27．1．1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊?！荆谩?．設(shè)置病案科。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4．配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。2．非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。40

4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育。

【Ｃ】1．有病案工作制度和人員崗位職責。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有人員培訓的規(guī)劃。2．有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3．病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。2．職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。41

4．27．2．1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄?！荆谩?．醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2．保存每一位來院就診患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2．質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。424．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

【Ｃ】1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。434．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。

【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2．有唯一識別病案資料的病案號。3．有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性?！荆隆糠稀埃谩保?．通過一個病案的編號可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。2．保證病案的完整性、連續(xù)性。3．職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。444．27．2．4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

【Ｃ】1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。454．27．2．5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。

【Ｃ】1．病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2．相關(guān)人員知曉崗位職責?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2．臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。464．27．2．6保持病案的可獲得性。

【Ｃ】1．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2．有3年病案存放的發(fā)展空間。3．對未歸的病案有催還的實際記錄。4．對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5．患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％。2．病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆?，并1．患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95％，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。474．27．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預案。

【Ｃ】1．有保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩保?．病案科工作人員知曉應(yīng)急預案及處置流程。2．指定專人負責安全管理。3．科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。484．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

【Ｃ】1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。4．有病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料?！荆痢糠稀埃隆?，并新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。494．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。

【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。5．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒃嚎苾杉壜鋵嵳拇胧?，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。504．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

【Ｃ】1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保?．編碼員編碼準確性不斷提高。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。514．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！荆隆糠稀埃谩保?．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！荆痢糠稀埃隆?，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。524．27．6．1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。

【Ｃ】1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4．有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料?！荆隆糠稀埃谩?，并病案服務(wù)能力不低于當年出院的病案人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。534．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。【Ｃ】1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩保㈦娮硬v系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。544．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

【Ｃ】1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2．對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。【Ｂ】符合“Ｃ”，并計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質(zhì)量控制?！荆痢糠稀埃隆?，并有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。55醫(yī)院評審標準項目類別第一章至第六章基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%56

三、醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀與問題57國家層面越來越重視1、衛(wèi)計委衛(wèi)生統(tǒng)計報表平臺2、衛(wèi)計委建病案上報平臺（HQMS)3、醫(yī)院評價平臺4、單病種評價平臺58醫(yī)院層面越來越規(guī)范1、醫(yī)院病案評價標準使領(lǐng)導重視病案管理2、醫(yī)院信息化進程

促領(lǐng)導投入病案硬件3、職業(yè)病案管理人員呼吁

敦促醫(yī)院引進人才59醫(yī)院層面問題1、疾病編碼不統(tǒng)一2、編碼員培訓不到位3、病案首頁在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

理中作用不顯著4、病案科無職能作用5、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科護理部病案科工作程序不順暢協(xié)調(diào)困難6、病案管理是一門專業(yè)60導致醫(yī)院對病案首頁管理不到位

病案首頁填報混亂不能及時糾正

統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確不能突顯大數(shù)據(jù)時代的先進性不能以用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果

指導醫(yī)療質(zhì)量管理

61案例醫(yī)院病案首頁邏輯錯誤常見8歲已婚

15歲生育史

男性有月經(jīng)史

男性手術(shù)風險有羊水栓塞

病案首頁監(jiān)測系統(tǒng)

62醫(yī)院編碼存在主要問題1、診斷書寫不符合標準

主要診斷編碼與中文不符2、應(yīng)為一個診斷

拆分為兩個診斷如主要診斷為“尿路感染”

第二診斷為“中孕”

實際應(yīng)寫為“妊娠期泌尿道感染”編碼O23.400

如主要診斷為“Ⅰ型糖尿病”

第二診斷為“糖尿病酮癥”

實際應(yīng)寫為“Ⅰ型糖尿病性酮癥”編碼

E10.100，

3、診斷中中文指代不清

如診斷為“宮內(nèi)節(jié)育環(huán)”無法判斷具體含義是宮內(nèi)節(jié)育環(huán)殘留？斷裂？嵌頓？脫落？移位等等，還就如單純的表示患者有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)？此類指代無法進行歸類

4、主診斷中存在

同一診斷編碼對應(yīng)多個診斷中文的情況

如編碼Z51.001中文應(yīng)為“惡性腫瘤術(shù)后放療”在實際當中醫(yī)院所給出中文大部分為腫瘤形態(tài)學編碼或一些術(shù)后狀態(tài)等5、有診斷中文、無診斷編碼

有一些診斷比較明確

但是沒有診斷編碼如

二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病、血液透析、腹膜透析等，對于這種情況醫(yī)院應(yīng)將編碼加上6、主診斷包含第二診斷信息如主診斷為“鼻咽鱗狀細胞癌”

第二診斷為“（ct1n2mo,III期）如有部分是將兩個診斷寫著一起的

“左肺腺癌（ct2n3m1，Ⅳ期）”

像這種情況應(yīng)該由誰統(tǒng)一書寫方法

四、醫(yī)院病案管理

改進與措施

68

1、克服孤島式工作方法69

病案管理不僅僅是病案科的事

涉及全院有醫(yī)療文書的科室臨床科室輔診科室

質(zhì)控科醫(yī)療處護理部

信息科總務(wù)處服務(wù)中心

人事處財務(wù)處院領(lǐng)導

70

打破行政壁壘

定期溝通形成合力

共同管理

71

使病案質(zhì)量

成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)

為訓練與培養(yǎng)醫(yī)生的重要依據(jù)

成為醫(yī)生晉職晉級的重要依據(jù)成為開展臨床研究的重要依據(jù)72

2、加大各層面培訓力度73

1）病案管理人員培訓

2）醫(yī)生培訓（崗前問題）3）編碼員培訓74寫病歷三層境界第一層依靠嚴格管理外界壓力

警示與約束使病歷書寫符合

醫(yī)院要求標準規(guī)范第二層醫(yī)生把寫好病歷轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

自己基本素養(yǎng)成為良好習慣第三層最高境界

對不規(guī)范書寫具有高度職業(yè)敏感性

能自檢糾錯自然而然寫出漂亮病歷

成為一種職業(yè)本能像藝術(shù)家做出藝術(shù)品件件精美

----2012.09.03健康報75

3、制定齊抓共管措施761）醫(yī)院要發(fā)揮好

質(zhì)量管理委員會—用好

病案管理委員會—管好

定期聽匯報

研究相關(guān)問題

向醫(yī)院提合理化建議

研究落實醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃相關(guān)工作

77例如

門急診病歷如何存留

對病人重要對連續(xù)診療重要

關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量

782）醫(yī)院制定病案管理涉及的所有部門及科室定期溝通會制度

醫(yī)療質(zhì)量管理部門提出

病案管理存在的問題

病案管理部門提出

醫(yī)療質(zhì)量管理部門存在的問題

793）醫(yī)院制定

病案管理講評制度

業(yè)務(wù)副院長主持

（病歷質(zhì)量手術(shù)風險評估質(zhì)量

死亡病歷討論質(zhì)量各種報告質(zhì)量）

804）醫(yī)院主導

醫(yī)療處質(zhì)管科人事處病案科科室

共同制定各級醫(yī)生晉職晉級依據(jù)

例如普外住院醫(yī)生主刀100例闌尾炎

一助150例甲狀腺肛門

二助200例胃腸膽囊

50例其它外科清創(chuàng)手術(shù)

管病人500人（門診）由病案科提供動態(tài)管理依據(jù)81

五、醫(yī)院新評審評價方法與病案管理緊密相關(guān)

82

實踐四個維度評價2011年9月21日

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號印發(fā)

醫(yī)院評審暫行辦法

第四章評審的實施

第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)院信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》《衛(wèi)生部門核查報告》《自評報告書》

多家醫(yī)院評審帶教醫(yī)院現(xiàn)場評價管理系統(tǒng)（HAMS）試用病案首頁醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評估門診患者滿意度調(diào)查（北京18所醫(yī)院）患者和護士滿意度調(diào)查（112家優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)）住院患者和職工滿意度調(diào)查（106家三級甲等醫(yī)院正在進行）四個維度之二

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

首次將病案首頁信息

運用于醫(yī)院評審86

評價依據(jù)病案首頁信息：1）醫(yī)療質(zhì)量分析2）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析

3）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估

1）病案首頁信息分析

①指導評審員尋找

問題聚焦點手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡情況年份手術(shù)患者出院人次圍手術(shù)期死亡人數(shù)圍手術(shù)期死亡率（%）2009年871970.082010年933330.032011年8956110.12合計27008210.08聚焦點質(zhì)量管理和改進重點現(xiàn)場核查重點院科兩級質(zhì)控組織作用——管理工具、分析過程、整改措施、改進結(jié)果

病案首頁分析可避免

盲目檢查盲目追蹤

針對性強

有效評價②出具醫(yī)療質(zhì)量分析報告出具報告

為醫(yī)院出具評價報告

約50余萬字

95出具報告內(nèi)容1）自評結(jié)果的評價報告2）醫(yī)療質(zhì)量分析報告3）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析報告4）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估報告

5）現(xiàn)場評價結(jié)果報告（含評判依據(jù)說明)6）醫(yī)院亮點與不足（亮點在簡報中宣傳）7）社會評價報告

醫(yī)院之間擇擇期手術(shù)患者肺部感染（肺炎）發(fā)生率最高最低相差96倍醫(yī)療質(zhì)量分析報告2011年擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率醫(yī)院之間擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率最高最低相差12--28倍2）DRGs分析100

DRGs分析患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI效率（時間消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)），質(zhì)量（低風險組和中低風險組死亡率）DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情的復雜性1013）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估服務(wù)能力醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院效率手術(shù)1：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)院代碼出院人次住院死亡率（%）當天再住院率（%）2-31天內(nèi)再住院率（%）重返手術(shù)室率（%）住院日中位數(shù)住院費用中位數(shù)001124790.082.300.611.9714.0061622.0200088940.002.130.344.649.0046834.96000911390.180.790.792.2615.0050885.3600184450.6714.0048881.9400054290.930.000.245.4820.0063945.4500173031.65

0.002.680.9117.0052952.2900041560.000.004.493.1316.0049373.2200152650.000.380.755.4119.0055135.5200061070.000.000.930.9318.0061714.6400021960.510.000.514.0422.0052858.790007220.000.004.550.0031.0045994.422011年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者指標醫(yī)院之間髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡率最高最低相差20倍;重返率相差8—百倍

總得分醫(yī)療能力疾病評估手術(shù)評估醫(yī)院000510110184101醫(yī)院0008998510199醫(yī)院001799979995醫(yī)院001594868899醫(yī)院000990878895醫(yī)院000488898590醫(yī)院000688899977醫(yī)院001886848890醫(yī)院000282847782醫(yī)院001674657372醫(yī)院000773646973醫(yī)院001164785262顏色分值紅色≥100棕色75-99黃色50-74藍色25-49淡藍0-24北京12家醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估疾病名稱重點疾病手術(shù)名稱重點手術(shù)總得分參評醫(yī)院（家）排序總得分參評醫(yī)院（家）排序

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫101131乳腺手術(shù)94121

糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥7184直腸切除術(shù)102102

前列腺增生76105子宮切除術(shù)99152

急性胰腺炎60115惡性腫瘤手術(shù)101152

急性心肌梗死81136胃切除術(shù)9892

腎衰竭70127胰腺切除手術(shù)9342

腦出血與腦梗死60129食管切除手術(shù)9192

消化道出血（無并發(fā)癥）47129肺切除術(shù)8782

慢性阻塞性肺疾病36129腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101113

高血壓病571310腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9393

細菌性肺炎（無并發(fā)癥）491310經(jīng)皮冠狀動脈介入治療89123

創(chuàng)傷性顱腦損傷--剖宮產(chǎn)97134

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎--陰道分娩99135

椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)96115

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72106顱、腦手術(shù)4576血管內(nèi)修補術(shù)1466冠狀動脈旁路移植術(shù)69872011年醫(yī)院xxxx重點疾病和手術(shù)綜合評估分數(shù)和排序疾病名稱基值Xxxx醫(yī)院急性心肌梗死8143腦出血與腦梗死6099創(chuàng)傷性顱腦損傷-94消化道出血（無并發(fā)癥）4799細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）49101慢性阻塞性肺疾病36101糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥7150結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10143急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫-88腎衰竭7694敗血癥（成人）70101高血壓?。ǔ扇耍?785急性胰腺炎60100其它疾病9798重點疾病評估結(jié)果重點手術(shù)評估結(jié)果手術(shù)名稱基值Xxxx醫(yī)院剖宮產(chǎn)9791陰道分娩99101乳腺手術(shù)9450肺切除術(shù)8739胃切除術(shù)9892直腸切除術(shù)10252腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9312惡性腫瘤手術(shù)10180其它手術(shù)9994需提升的手術(shù)“—”空項（即該家醫(yī)院的收治患者數(shù)量少于52例且每周少于1例手術(shù)名稱基值Xxxx醫(yī)院髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72-胰腺切除手術(shù)93-腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)69-血管內(nèi)修補術(shù)14-

新醫(yī)院評審評價

定性評價與定量評價相結(jié)合

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

是醫(yī)院定量評價重要依據(jù)

113

各醫(yī)院應(yīng)

重視病案首頁的填報質(zhì)量114

六、醫(yī)院病案管理

運用PDCA方法

1152014年3月7日健康報

衛(wèi)生計生委主任李斌在兩會答記者問時說到：

國家衛(wèi)生計生委要

從人民群眾最需要的地方做起

從人民群眾不滿意的地方改起

向辦好人民滿意的衛(wèi)生計生事業(yè)

這個目標繼續(xù)邁進

重點發(fā)現(xiàn)問題