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糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,不僅取決于代謝障礙的程度,也與糖尿病的發(fā)病年齡,病程長(zhǎng)短,遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)。病因1.視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常2.毛細(xì)血管內(nèi)皮損害,基底膜增厚,周細(xì)胞喪失,自動(dòng)調(diào)節(jié)失代償,滲出及毛細(xì)血管閉塞3.視網(wǎng)膜缺血,新生血管形成,CME,玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離診斷依據(jù)1.糖尿病史2.視力下降伴眼底表現(xiàn)3.眼底熒光血管造影4.暗適應(yīng)和電生理檢查有助于早期診斷臨床分期以是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志分為沒(méi)有發(fā)生新生血管的背景型(單純型)和出現(xiàn)新生血管以后的增殖型單純性I期后極部為中心,出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和小出血點(diǎn)(紅)II期出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑(黃)III期出現(xiàn)白色棉絮斑和出血斑(白)増殖期Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體積血(新,玻)Ⅴ期眼底新生血管和纖維增生(纖)Ⅵ期眼底新生血管和纖維增生,并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離(脫)國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度NPDR僅有微動(dòng)脈瘤中度NPDR微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR表現(xiàn)
重度NPDR出現(xiàn)下列任何1個(gè)改變,單無(wú)PDR表現(xiàn)
1.在任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血;2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變;3.在1個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常;PDR出現(xiàn)以下1種或多種改變:新生血管形成,玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血,注:NPDR為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變PDR為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病性黃斑水腫分級(jí)無(wú)明顯糖尿病性黃斑后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出,但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出,接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出,涉及黃斑中心眼底表現(xiàn)(1)微血管瘤
最早出現(xiàn)的改變,表現(xiàn)為邊界清楚的紅或暗紅的斑點(diǎn),大小不等,小如針尖,大至視網(wǎng)膜小血管直徑,邊界清楚光滑,常先出現(xiàn)在后極部,尤其黃斑區(qū)顳側(cè)。組織學(xué):周細(xì)胞退變→毛細(xì)血管韌性↓→血管擴(kuò)張→內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增殖→微血管瘤(二)出血
1.位于網(wǎng)膜各層。淺層—火焰狀深層—斑點(diǎn)狀2.多發(fā)性大點(diǎn)狀出血小動(dòng)脈閉塞3.出血增多,血-視網(wǎng)膜屏障損傷↑→產(chǎn)生新生血管的危險(xiǎn)↑(三)滲出和水腫內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞受損→血-視網(wǎng)膜屏障破裂→毛細(xì)血管擴(kuò)張→毛細(xì)血管內(nèi)高壓血流量小→微血管病變血管改變:周細(xì)胞壞死,基底膜增厚,小動(dòng)脈呈玻璃樣變,靜脈迂曲擴(kuò)張。(四)棉絮斑(軟滲)毛細(xì)血管小動(dòng)脈閉塞→缺氧→神經(jīng)纖維軸流阻滯→棉絮斑FFA:毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)棉絮斑預(yù)示進(jìn)入增殖期(六)血管閉塞毛細(xì)血管壁塞:無(wú)灌注區(qū),黃斑拱環(huán)斷裂,無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大,毛細(xì)血管動(dòng)脈甚至小動(dòng)脈閉塞,大片無(wú)灌注區(qū),好發(fā)于中間部,子動(dòng)脈呈白線狀。(5)動(dòng)、靜脈改變常見(jiàn)小動(dòng)脈分支變細(xì),嚴(yán)重時(shí)較大動(dòng)脈呈白線或有白鞘靜脈充盈,串珠狀或球形擴(kuò)張或閉塞呈白線(八)新生血管及纖維組織增殖視網(wǎng)膜和視乳頭表面出現(xiàn)新生血管時(shí),進(jìn)入增殖期,全視網(wǎng)膜光凝可退化.1.視盤部新生血管(NVD)在視盤表面及1DD范圍的新生血管,有時(shí)可來(lái)自脈絡(luò)膜血管。2.視網(wǎng)膜部的新生血管(NVE)形態(tài)各異,多由靜脈側(cè)生長(zhǎng)纖維血管組織牽拉1.玻璃體后脫離(PVD)成因:玻璃體液化,近視,高滲血漿2.玻璃體狀態(tài)和糖尿病視網(wǎng)膜新生血管的關(guān)系異常熒光眼底所見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光和滲漏微血管瘤血管異常和滲漏毛細(xì)血管擴(kuò)張紆曲血管壁周圍染色靜脈擴(kuò)張,串珠狀異常血管動(dòng)靜脈短路異常血管和滲漏新生血管組織染色視網(wǎng)膜水腫花瓣?duì)罨蚍浞繕訜晒馑貪B漏黃斑囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變的高熒光造影改變糖尿病視網(wǎng)膜病變的低熒光造影改變異常熒光眼底所見(jiàn)島狀低熒光軟性滲出(棉絮狀斑)黃斑中心無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大毛細(xì)血管間隙加寬黃斑毛細(xì)血管閉塞島狀或大片無(wú)灌注區(qū)毛細(xì)血管閉塞遮蔽熒光出血、硬性滲出血管分支處如禿尖狀前小動(dòng)脈閉塞二黃斑病變1.視網(wǎng)膜內(nèi)病變引起A.局部黃斑水腫B.彌漫性黃斑水腫(對(duì)于黃斑無(wú)血管區(qū)在內(nèi)﹥2DD的視網(wǎng)膜水腫增厚)C.黃斑缺血(微血管閉塞引起)★缺血常與水腫相伴2.視網(wǎng)膜前的病變治療1.全身治療:避免急性低血糖2.藥物治療:遞法明,導(dǎo)升明,彌可保,∨c,∨e,曲安奈德3.激光對(duì)于重度NPDR和PDR,采取全視網(wǎng)膜光凝治療,以防止或抑制新生血管形成,促使已形成的新生血管消退,阻止病情繼續(xù)惡化。如有黃斑水腫,可行黃斑格柵樣光凝。對(duì)已發(fā)生玻璃體積血長(zhǎng)時(shí)間不吸收,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,特別是黃斑受累時(shí),應(yīng)行玻璃體切割術(shù),術(shù)中同時(shí)行PRPDR高危因素1.NVD≥1/3視盤2.NVD伴玻/視網(wǎng)膜前出血3.
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