標準解讀

《GB/T 34411-2017 基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》是一項國家標準，旨在指導和規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇的審核工作。該標準涵蓋了多個方面，包括但不限于術(shù)語定義、基本原則、組織與人員要求、稽核內(nèi)容及方法等。

在術(shù)語定義部分，明確了“基本醫(yī)療保險”、“待遇”、“稽核”等相關(guān)概念的確切含義，為理解和執(zhí)行后續(xù)條款提供了基礎(chǔ)?；驹瓌t強調(diào)了公正性、合法性以及效率的重要性，確保所有操作均需遵循相關(guān)法律法規(guī)，并以保護參保人合法權(quán)益為目標。

對于組織與人員的要求，則詳細規(guī)定了從事稽核工作的機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當具備的專業(yè)背景、職業(yè)道德等方面的標準，同時提出了培訓教育的具體要求，保證團隊能夠有效開展工作。

關(guān)于稽核內(nèi)容及方法，本標準列舉了幾類常見的需要進行審查的情況，如報銷申請的真實性驗證、費用合理性評估等，并給出了具體實施步驟和技術(shù)手段建議，比如通過比對醫(yī)療記錄來核實服務(wù)項目是否符合保險范圍內(nèi)的規(guī)定；利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)識別異常模式或潛在欺詐行為等。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2017-10-14 頒布
  • 2018-05-01 實施
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文檔簡介

ICS03060

A11.

中華人民共和國國家標準

GB/T34411—2017

基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范

Specificationforauditofbasicmedicalinsurancebenefits

2017-10-14發(fā)布2018-05-01實施

中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局發(fā)布

中國國家標準化管理委員會

GB/T34411—2017

目次

前言

…………………………Ⅰ

引言

…………………………Ⅱ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語和定義

3………………1

基本原則

4…………………1

稽核組織

5…………………2

稽核內(nèi)容類型與方式

6、……………………2

稽核程序

7…………………3

稽核結(jié)果利用

8……………5

附錄資料性附錄基本醫(yī)療保險待遇稽核主要項目與內(nèi)容

A()………6

附錄資料性附錄基本醫(yī)療保險待遇稽核工作流程

B()………………8

附錄資料性附錄文書樣式

C()…………9

參考文獻

……………………18

GB/T34411—2017

前言

本標準按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本標準由中華人民共和國人力資源和社會保障部提出

。

本標準由全國社會保險標準化技術(shù)委員會歸口

(SAC/TC474)。

本標準起草單位人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所天

:、、

津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心河南省社會醫(yī)療保險中心寧夏回族自治區(qū)

、、、

社會保險事業(yè)管理局海南省?？谑猩鐣ｋU事業(yè)局四川省廣元市醫(yī)療保險管理局上海市質(zhì)量和標

、、、

準化研究院

。

本標準主要起草人徐延君季廣賢劉晴張明耿韜趙螓蛉苗芳李家興楊曉東周建春

:、、、、、、、、、、

周廣云張桂珍李紅英吳蘭包慧軍周玲娟鄧育華崔發(fā)金壽志濤

、、、、、、、、。

Ⅰ

GB/T34411—2017

引言

基本醫(yī)療保險待遇稽核是確保各項醫(yī)療保險政策準確執(zhí)行維護參保人合法權(quán)益保障醫(yī)療保險基

,、

金安全和有效使用的重要手段隨著我國社會保險法律制度的逐步健全根據(jù)建設(shè)服務(wù)型政府的要求

。,,

建立健全各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)療保險待遇稽核的業(yè)務(wù)標準對確保社會保險經(jīng)辦機構(gòu)正確有

,、

效履行職責提高社會保險經(jīng)辦機構(gòu)科學管理水平等具有重要現(xiàn)實意義

,。

Ⅱ

GB/T34411—2017

基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范

1范圍

本標準規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)的基本原則稽核組織稽核內(nèi)容類型與方式稽核程

,,、,

序稽核結(jié)果利用等要求

,。

本標準適用于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或單獨設(shè)立的社會保險稽核監(jiān)督機構(gòu)開展的基本醫(yī)療保險待遇稽

核業(yè)務(wù)

。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

社會保險術(shù)語第部分通用

GB/T31596.1—20151:

社會保險術(shù)語第部分醫(yī)療保險

GB/T31596.4—20154:

社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范

GB/T31599—2015

3術(shù)語和定義

界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件

GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015。

31

.

基本醫(yī)療保險待遇basicmedicalinsurancebenefits

參保人按照基本醫(yī)療保險規(guī)定獲得實物和服務(wù)的經(jīng)濟補償

。

32

.

稽核對象auditobject

為參保人提供服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)定點零售藥店享受基本醫(yī)療保險待遇的參保人以及其他相

、,,

關(guān)單位或個人

。

注其他相關(guān)單位或個人是指在基本醫(yī)療保險待遇稽核中涉及為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的非定點醫(yī)療機構(gòu)非定點

:

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