工程編號：注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復(fù)印粘貼在工程申報材料檔案袋正面。瀘州市青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果競賽工程申報書工程名稱：申報者：所在學(xué)?！踩Q〕：輔導(dǎo)機構(gòu)〔全稱〕：〔提醒：以上四項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準！〕工程所屬類別：〔只能填一項：請從以下二大類別中選擇一項劃?科技教育方案類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動類□物理教學(xué)類□化學(xué)教學(xué)類□生物教學(xué)類□其他工程適用類別：〔請在確認的類別上劃“〕□小學(xué)工程□初中工程□高中工程□其他瀘州市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者情況說明：僅限個人申報姓名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照（必貼）學(xué)歷職務(wù)（或職稱）專職工作兼職工作單位全稱單位單位地址郵編移動電子信箱是否市協(xié)會會員會員編號B、工程情況工程研究時間開始時間年__月—日完成時間_年—_月__日專利申請?zhí)柹暾執(zhí)朹申請人姓名—申請日期—年一_月__日及批準號批準號批準日期_一年—_月_—日論文登載報刊和發(fā)表日期論文登載報刊名稱―—發(fā)表日期—一年—_月_—日說明：1、工程摘要；2、該工程的背景和改進的根本思路；3、該工程應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；4、該工程的創(chuàng)新點或改進點：5、工程的使用情況和進一步完善的設(shè)想；6、集體工程中申報者各自的工作分工。［限800字以內(nèi)）C、申報者確認事宜申報者確認事宜我確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認所有申報資料屬實。我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料［包括公開出版等，不要求退還)。同時本人亦享有公開發(fā)表該工程資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認才能參賽。D.工程申報材料項目申報材料.工程申報書份.工程研究報告頁，工程查新報告頁.附件材料(說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的工程可以填“無”(1)工程研究原始資料(圖紙、圖表、調(diào)查問卷等)頁；(2)工程研究活動照片頁；(3)工程研究活動日志頁；(4)數(shù)據(jù)光盤或軟盤張，存儲工程數(shù)據(jù)量MB；(5)其它［請注明)頁。E、縣級組織機構(gòu)審查以及推薦意見縣級組織機構(gòu)審查以及推薦意見該工程于年_月一日在fi(區(qū))第屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為等獎。我們已要求該工程作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該工程做了資格審定，申報內(nèi)容屬實。同意上報參加全市青少年科技創(chuàng)新大賽?？h級組織機構(gòu)負責(zé)人簽名(手寫)：縣級組織機構(gòu)蓋章年月日

F、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員"申報是否申報“十佳科技輔導(dǎo)員"□是（填寫本局部內(nèi)容）口否1不填寫本局部內(nèi)容）本人簡歷（包括：開展過哪些科技活動或教研活動？獲得過哪些獎勵？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學(xué)生及獲獎情況（包括：在開展青少年科技工程的過程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動方面有哪幽改進或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過那些全國或省、市青少年科技競賽？什么時間？