IVF控制性促排卵的新概念Dr.MiltonLeong

MDCMDSc(McGill)Director,IVFCenter,HKSHSpecialistinReproductiveMedicineAdjunctProfessor,OBS-GYN,McGillUniversity回顧“金標(biāo)準(zhǔn)”討論替代方法介紹IVF中卵巢準(zhǔn)備的概念學(xué)習(xí)的目的

在ART治療中易接受的治療方法現(xiàn)狀將來(lái)更好的易接受的治療方法.

藥物刺激下的卵巢

IVF中的卵巢刺激自然周期Clomiphene,Clomiphene/HMGHMGFSH/GnRH抑制劑刺激方案FSH/GnRH拮抗劑刺激方案5-20%Allcyclestreatedinearly1980’s過(guò)早LH峰

質(zhì)量差不受精或妊娠率極低取消取卵手術(shù)5-20%Porteretal.,198411例IVFGnRH抑制劑.(buserelin)於月經(jīng)第一天開(kāi)始用開(kāi)始用HMG或FSH刺激卵巢，whenallovarianfolliclesandtheendometriallininghasdisappearedonultrasound(average15days)獲得1例繼續(xù)妊娠首次使用GnRH-抑制劑長(zhǎng)方案結(jié)果GnRHa

長(zhǎng)方案vs

無(wú)降調(diào)節(jié)

meta-分析OddsratiosforIVFclinicalpregnancyafterGnRH-aversusclomiphene/FSH/hMGovulationinductionprotocols降調(diào)節(jié)

DecaLongLucLongBus<40<40<40取卵例數(shù)697661獲卵數(shù)881885726MTII卵數(shù)647,73%642,73%552,76%MTI卵數(shù)136,15%44,5%101,14%受精率74%76%71%平均移植胚胎數(shù)妊娠率/ET51%49%44%種植率20%22%18%平均年齡34.433.234.9AgonistStudies

2000-2001

GnRH抑制劑副作用過(guò)度抑制:LH過(guò)低,影響雌激素的產(chǎn)生以及黃體期孕酮的產(chǎn)生導(dǎo)致低反應(yīng),早期流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局.其他:療程過(guò)長(zhǎng),用藥更多,花費(fèi)更多,取消周期多,非自然改變GnRH的自然結(jié)構(gòu)生成GnRH抑制劑12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活

GnRH受體調(diào)節(jié)GnRH受體親和力調(diào)節(jié)生物活性GnRH

抑制劑結(jié)構(gòu)為了達(dá)到拮抗的效果,而改變更多的GnRH自然結(jié)構(gòu)而不僅僅是6位和10位氨基酸12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活GnRH受體調(diào)節(jié)GnRH受體親和力調(diào)節(jié)生物活性GnRH拮抗劑的結(jié)構(gòu)拮抗劑抑制劑即時(shí)起作用(縮短治療時(shí)間)避免激素撤退癥狀垂體無(wú)需恢復(fù)時(shí)間預(yù)處理時(shí)間長(zhǎng)垂體脫敏過(guò)程中發(fā)生激素(E2)撤退癥狀停止治療后2周左右垂體恢復(fù)Gn分泌比較0.125mg/day0.25mg/dayP周期數(shù)121331平均年齡37.1±4.037.5±4.2NS刺激天數(shù)9.3±1.79.4±1.8NSFSH用量(amp)31.4±14.436.0±14.50.004E2(HCG日)(pg/ml)1943±941.82028.0±1376.0NSLH(HCG日)(IU/L)3.5±3.92.1±1.90.001取卵1160(9.6)3198(9.7)NSMTII902(77.75%)2503(78.26)NS受精(率)770(85.4%)2085(83.3%)NS移植胚胎數(shù)2.8±0.82.9±0.8NS妊娠率/ET50/121(41.3%)106/331(32.0%)NS(P=0.066)種植率17.3%13.4%NS(P=0.081)Cetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep2006GnRH拮抗劑結(jié)論:為何為了避免5-10%的過(guò)早LH峰而對(duì)100%患者應(yīng)用降調(diào)節(jié)?避免過(guò)度抑制和低反應(yīng)抑制LH峰有效降低過(guò)度刺激更低的費(fèi)用拮抗劑vs

抑制劑CetAgonist<40≥40<40≥40取卵例數(shù)37118417123獲卵數(shù)399413882126199MTII卵數(shù)2984(75%)1055(76%)1575(74%)152(76%)MTI卵數(shù)526(13%)160(12%)205(10%)25(13%)ICSI’d數(shù)3269113117291732PN數(shù)24728701303126受精率76%77%75%73%移植胚胎總數(shù)103952153262平均移植胚胎數(shù)/ET2.7妊娠例數(shù)14525825妊娠率/ET39%14%48%22%種植率17%5%20%10%平均年齡35.141.833.741.5卵巢刺激伴隨的問(wèn)題費(fèi)用身體上的痛苦即時(shí)的副反應(yīng)遠(yuǎn)期副作用OHSS卵巢刺激伴隨的問(wèn)題藥物費(fèi)用增加IVF的40%費(fèi)用30%的患者因?yàn)?/p>

費(fèi)用原因而不選擇IVF治療 (fertilitysurveybyYWCAHK2002)

在2項(xiàng)IVF調(diào)查中

(1996年歐洲和1998年香港),50%的不育夫婦知道IVF但不選擇這項(xiàng)治療主要原因:信仰,費(fèi)用,擔(dān)心藥物副作用卵巢刺激伴隨的問(wèn)題潛在的癌癥風(fēng)險(xiǎn):使用Clomiphene

增加卵巢上皮侵襲性和臨界性腫瘤發(fā)生率

GravidRR1.4

NulligravidRR27.0Whittemore,Harrisetal1992

卵巢刺激伴隨的問(wèn)題OHSS所有使用FSH的IVF周期中有6%的發(fā)生率

1.5%重度而在無(wú)刺激周期中無(wú)OHSS發(fā)生卵巢刺激伴隨的問(wèn)題浪費(fèi)人體資源 -過(guò)多卵子?如何處理 -過(guò)多胚胎?-更嚴(yán)重的問(wèn)題多胎妊娠及其并發(fā)癥適時(shí)個(gè)體化方案更多應(yīng)用

更易讓患者接受的替代方案NewMindset不要使用刺激方案考慮為取卵而準(zhǔn)備卵巢考慮患者進(jìn)行更好的治療減少對(duì)患者的損傷在所有IVF的病例中,我們應(yīng)該不再去想刺激卵巢,而應(yīng)開(kāi)始考慮,我們是為取卵做卵巢準(zhǔn)備.只有這樣做,我們才能將我們的思想集中在如何更好地為患者服務(wù),首要考慮的是患者的利益,而不是我們的利益.人性化治療隨訪容易副作用少

(短期/

遠(yuǎn)期)經(jīng)濟(jì)上更容易承受治療效果更好并發(fā)癥更少更加人性化的治療簡(jiǎn)化隨訪無(wú)

/微刺激單胚移植自然周期IVF微刺激IVFIVM自然周期IVF結(jié)合IVM自然周期IVF自然周期IVF可以為一些不孕夫婦提供更有效更經(jīng)濟(jì)的治療選擇

為了獲得最佳結(jié)果,自然周期IVF可以連續(xù)進(jìn)行避免使用昴貴的藥物和降低監(jiān)測(cè)頻率,使之較常規(guī)治療費(fèi)用低.自然周期IVF的累積妊娠率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.自然周期IVF的累積活產(chǎn)率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.微刺激IVF目的是應(yīng)用自然周期中自然發(fā)育的主導(dǎo)卵泡應(yīng)用GnRH拮抗劑,避免

LH峰.OHSS發(fā)生率可忽略.HeijnenEetal.2007Lancet369,743-749.取卵準(zhǔn)備自然周期IVF微刺激IVFIVM/IVF卵巢刺激FSHFSH/抑制劑降調(diào)節(jié)FSH/拮抗劑為取卵做卵巢準(zhǔn)備A組年輕既往史無(wú)特殊,無(wú)其他疾病既往妊娠史AFC>7不使用刺激方案為取卵做卵巢準(zhǔn)備B組PCO既往低反應(yīng)史基礎(chǔ)FSH(Day2)水平升高IVM/IVF刺激或不刺激為取卵做卵巢準(zhǔn)備C組無(wú)