化膿性腦膜炎

（BacterialMeningitis

）重慶醫(yī)科大學兒科學院神經內科蔣莉（教授、博士生導師）主要內容掌握化膿性腦膜炎的主要致病菌掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)熟悉化膿性腦膜炎的診斷與鑒別診斷掌握化膿性腦膜炎的常見并發(fā)癥掌握化膿性腦膜炎的治療原則GeneralIntroductionBacterialMeningitis:infectionofcentralnervoussystem(CNS);arapidlyprogressive,diffuseinfectioninvolvingthemeningsandcerebrospinalfluid(CSF)Peakageofincidence:youngerthan5yearsoldCommonclinicalfeatures:fever,increasedintracranialpressure,meningealirritationAseriousinfectioninchildren:witha5-10%mortality,highriskofneurologicalsequelae(30%)Earlydiagnosisandeffectivetreatmentimprovetheoutcome化膿性腦膜炎病因學致病菌易感因素病原入侵途徑化膿性腦膜炎致病菌主要人群中致病菌

腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感嗜血桿菌三種菌占小兒腦膜炎2/3以上特殊人群中致病菌（3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者）

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿菌等感染

化膿性腦膜炎-病因易感因素（Majorriskfactorsformeningitis）Immatureimmunologicfunction

-Lowlevelofimmunoglobulin

Immatureblood-brain-barrier(BBB)functionorimpairedBBBstructure

-BBBfunctionmaturationatabout1yr-CongenitaloracquireddefectsofBBB

化膿性腦膜炎-病因易感因素免疫力低下：以Ig為例屏障功能差BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%化膿性腦膜炎-病因病原菌入侵途徑大多數(shù)為血源性播散（Hematogenousdissemination）鄰近感染擴散（paranasalsinuses,middleear）異常通道直接入侵（anatomicdefectsintheskullheadtrauma）化膿性腦膜炎-病因TypicalaccessofBacteriainvasion

---hematogenousdisseminationColonizingthemucousmembranesofthenasopharynxInvasionintolocaltissueBacteremiaHematogenousseedingtothesubarachnoidspace化膿性腦膜炎-病因病理與發(fā)病機理腦膜結構化膿性腦膜炎病理變化腦膜炎癥病理蛛網膜、軟腦膜、表層腦組織為主的炎癥膿性滲出物

彌漫性腦水腫化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)年齡越小，發(fā)病率越高

--1歲以下占1/2～2/3；5歲以下占90%--3個月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型可呈爆發(fā)性、急性、亞急性起病典型表現(xiàn)為：顱腦急性感染中毒癥狀、急性顱壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀化膿性腦膜炎顱腦急性感染中毒癥狀典型表現(xiàn)

--發(fā)熱

--意識障礙

--驚厥

--可能伴休克幼嬰及新生兒

--體溫正?；蚪档?/p>

--不吃、不哭、不動

--微小驚厥化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)急性顱壓增高典型表現(xiàn)

--頭痛

--嘔吐

--腦疝幼嬰及新生兒

--尖叫與皺眉

--前囟飽滿緊張

--顱縫分離化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)腦膜刺激征典型表現(xiàn)

--頸阻

--Kernig’s征

--Brudzinski征幼嬰及新生兒

--不明顯化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn)SignsofsystemicinfectionIncreasedintracranialpressuremeningealirritationTypical(olderchildren)Fever,alteredconsciousness,seizureHeadache,vomiting,herniationnuchalrigidity,backpain,kernigsign,brudzinskisignAtypical(neonate&<3moinfant)Fever,normaltemperatureorhypothermia;minimorsubtleseizure;poorfeeding;lessactivityScream,frown;bulgingorfullfontanel;wideningofthesuturesNotevidentComparisonofthemanifestationsofmeningitisbetweendifferentagegroups化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn)診斷早期診斷，早期治療任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)化膿性腦膜炎腦脊液檢查常規(guī)檢查

--壓力：升高

--外觀：渾濁至膿樣

--白細胞數(shù)：顯著升高，多核細胞為主生化檢查

--糖↓

--蛋白↑

--氯化物↓尋找病原菌

--涂片Gram’s或美蘭染色：70-90%陽性

--細菌培養(yǎng)+藥敏試驗：80%陽性

--抗原快速檢測化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 化膿性腦膜炎鑒別診斷不同致病菌化腦的臨床鑒別

--腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點

--肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復發(fā)

--流感桿菌：3月～3歲

--其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群化膿性腦膜炎鑒別診斷病毒性腦膜、腦炎

--中毒癥狀：相對較輕

--病程：常呈自限性

--CSF檢查：糖正常結核性腦膜炎

--亞急性起病及緩慢進展

--腦外結核灶

--結核接觸史

--OT、PPD--CSF檢查化膿性腦膜炎

幾種主要顱內疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正常或較高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —

或+正?；蛏愿哒；撔阅X膜炎并發(fā)癥與后遺癥硬膜下積液腦室膜炎腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征各種神經功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力低下等化膿性腦膜炎Structureofmeninges

化膿性腦膜炎硬膜下積液診斷

一側積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L

重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌發(fā)生率

4～6月多見，1歲后很少見一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達50%或更多病原菌肺炎球菌30%；流感桿菌45%；腦膜炎雙球菌9%化膿性腦膜炎并發(fā)癥硬膜下積液考慮診斷的指征

--經合理規(guī)則治療，病情不能按預期好轉

--一般情況好轉后再次發(fā)燒、嘔吐、神經系統(tǒng)癥狀等

--癥狀反加重但CSF好轉者診斷方法

--顱骨透照試驗

--B超

--診斷性穿刺：一側積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L化膿性腦膜炎并發(fā)癥頭顱透照試驗化膿性腦膜炎腦脊液循環(huán)化膿性腦膜炎腦室膜炎易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者考慮診斷：經有效治療CSF改善不明顯，腦癥狀繼續(xù)加重（prolongedfever,worsenedmentalstatus,severeneckrigidity,prolongedabnormalCSFfindings）診斷方法

--B超/影像學側腦室擴大

--側腦室穿刺（bacteria,inflammatorycellsWBC>50x106/L；Glucose<1.6mmol/L,orprotein>0.4g/L）化膿性腦膜炎并發(fā)癥腦積水包括：交通性腦積水、非交通性腦積水進行性頭圍增大、顱壓增高、神經功能障礙診斷方法：頭顱B超、CT/MRI等顯示側腦室擴大化膿性腦膜炎并發(fā)癥治療抗生素治療用藥原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內濃度高，副作用小化膿性腦膜炎抗生素治療針對常見病原菌選藥首選抗生素類:頭孢三代類

--頭胞噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/day。透過BBB力強，代謝物同樣有效，24h使CSF無菌。

--頭胞三嗪（Ceftriaxone）100mg/kg/day。療效特點同上備選抗生素

--青霉素+氯霉素：青霉素30～40萬u/kg/day；氯霉素80～

100mg/kg/day--頭胞噻甲羧肟（Cefuroxime）：50～100mg/kg/day療程：腦膜炎球菌7天；肺炎球菌14天；流感桿菌7～10天

化膿性腦膜炎治療抗生素治療針對其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素鈉、萬古霉素。療程至少3周大腸桿菌：氨卞青霉素+氨基糖甙類；頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類。療程：3周或更長B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G病原未明：按常見病原菌選藥，療程2-3周化膿性腦膜炎治療EtiologyStandardantibioticsofchoiceDurationoftherapyH.influenzaeCefotaxime/Ceftriaxone7-10daysN.meningitidisCefotaxime/Ceftriaxone7daysS.pneumoniaeCefotaxime/Ceftriaxon