表格式護(hù)理文書書寫培訓(xùn)一、書寫護(hù)理記錄的意義1、溝通信息2、為診療及護(hù)理計(jì)劃制定提供依據(jù)3、提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)4、提供教學(xué)與科研依據(jù)5、提供法律依據(jù)二、書寫原則1、按照衛(wèi)生部《病例書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。2、以數(shù)字和符號(hào)取代文字描述，力求客觀、簡(jiǎn)明、易懂、節(jié)時(shí)。3、與其他病歷資料保持一致，避免矛盾、重復(fù)。4、內(nèi)容包括：姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)士簽名等一般項(xiàng)目、病情觀察、護(hù)理措施和效果等。5、如有特殊?？撇贿m合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或采用表格、文字描述相結(jié)合的形式，以簡(jiǎn)化使用為原則。三、書寫要求1基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2護(hù)理文件書寫使用藍(lán)黑墨水，記錄須簽全名3使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、語(yǔ)句通順，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采取刮、粘、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。5病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。四、危重（病危）患者護(hù)理記錄1危重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。2依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑定的特級(jí)、一級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄。3護(hù)理要求：首頁(yè)欄填寫類型只需填寫相應(yīng)的序號(hào)，如已護(hù)理只需在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打?qū)μ?hào)?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)需隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。4記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。體溫、脈搏、呼吸、血壓，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得的數(shù)值。5護(hù)理記錄：護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?；?yàn)結(jié)果方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果。五、一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單，記錄頻次，依據(jù)病情需要而定，與等級(jí)護(hù)理無(wú)關(guān)。適用范圍：一般患者，記錄生命體征及觀察重點(diǎn)。六、記錄頻次危重患者、特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每?jī)尚r(shí)記錄一次病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者狀況適時(shí)記錄。手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后