家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)組織與實(shí)施12023年2月4日2前言

為加快轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭，貼近居民，為轄區(qū)居民提供更加主動(dòng)和個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，受市衛(wèi)生局王局長委托，今天由我和大家一起就家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)組織與實(shí)施有關(guān)方面的工作進(jìn)行交流，希望對兄弟中心相關(guān)工作的開展有所幫助。內(nèi)容提要家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)施4.家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀3.家庭醫(yī)生服務(wù)概念2.家庭醫(yī)生服務(wù)背景1.

1、發(fā)達(dá)國家成功的經(jīng)驗(yàn)

2、國家新醫(yī)改方案的出臺(tái)

3、全科醫(yī)生制度的建立

4、家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐與探索一、家庭醫(yī)生服務(wù)背景2023年2月4日51、發(fā)達(dá)國家成功的經(jīng)驗(yàn)1948年，英國就建立了國民醫(yī)療保健體制。1969年，美國也建立了全科醫(yī)生機(jī)構(gòu)。因?yàn)槠洫?dú)特的優(yōu)勢，受到了西方很多國家的重視，澳大利亞、加拿大等國也建立了以家庭醫(yī)生為核心的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，即“家庭醫(yī)生制度”。以全科醫(yī)師為骨干，由訓(xùn)練有素的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍解決了80%至90%以上居民的基本健康問題，只有5%-10%的患者需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)生診治，充分發(fā)揮了合理配置和有效利用衛(wèi)生資源的核心作用。2023年2月4日62、國家新醫(yī)改方案的出臺(tái)2009年4月6日，中共中央國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱意見），即新醫(yī)改方案。

《意見》中明確指出：完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐漸轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。明確提出：“到2020年，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)師”。2023年2月4日73、全科醫(yī)生制度的建立

2011年6月22日，時(shí)任國務(wù)院總理溫家寶主持召開了國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定建立全科醫(yī)生制度。2011年7月1日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，該意見從制度建立重要性、制度建立原則、全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、近期人才培養(yǎng)渠道、改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制、相關(guān)保障措施、制度推進(jìn)要求八個(gè)方面進(jìn)行了指導(dǎo)。2023年2月4日84、家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐與探索

我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展大致分為三個(gè)階段：（1）即20世紀(jì)80年代的朦朧階段；（2）90年代的一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)軌階段；（3）21世紀(jì)初的內(nèi)涵建設(shè)階段。2023年2月4日94、家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐與探索全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展已經(jīng)歷了20余年，雖然取得了可喜的成就，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在諸多問題，亟待改革、實(shí)踐與探索。2023年2月4日104、家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐與探索

近幾年,北京、上海、杭州、武漢等地都在大膽實(shí)踐與探索，尋求有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，而“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)”模式的應(yīng)用倍受各級(jí)政府的高度關(guān)注，逐步在全國各地推行，預(yù)示著家庭醫(yī)生制度在未來幾年甚至幾十年內(nèi)將會(huì)得到推廣直至普及。是衛(wèi)生發(fā)展方式轉(zhuǎn)型的客觀需要,將是衛(wèi)生服務(wù)關(guān)口前移、建立有序診療秩序、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)滿意度、提高居民健康水平的必然途徑。2023年2月4日11二、家庭醫(yī)生服務(wù)基本概念在國外,家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)發(fā)展比較成熟。盡管不同國家的家庭醫(yī)生有不同的叫法,如在美國、加拿大等國稱“家庭醫(yī)生”,在英國、澳大利亞等國稱“全科醫(yī)生”,但都具有以家庭為中心實(shí)施全科醫(yī)療的特點(diǎn)。2023年2月4日12二、家庭醫(yī)生服務(wù)基本概念1、全科醫(yī)生或稱家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner，或者FamilyPhysician)：是指接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。2023年2月4日13二、家庭醫(yī)生服務(wù)基本概念2、全科醫(yī)學(xué)：是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體。2023年2月4日14二、家庭醫(yī)生服務(wù)基本概念3、家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)：是以全科醫(yī)生為主體、以責(zé)任團(tuán)隊(duì)為依托、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位和連續(xù)的健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式提供連續(xù)、安全、有效和適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。2023年2月4日15三、國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀1、國外家庭醫(yī)生及工作情況

（1）全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上；（2）基本都在碩士學(xué)歷以上的層次，獨(dú)立執(zhí)業(yè)，而且可以服務(wù)于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生，社會(huì)地位很高。（3）是家庭成員一輩子的健康保護(hù)神，是國家衛(wèi)生服務(wù)支出的守門人，也是引導(dǎo)?？漆t(yī)療的經(jīng)濟(jì)人。2023年2月4日16三、國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀2、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（1）已完善了全科醫(yī)生培養(yǎng)的制度辦法；（2）2010年國家啟動(dòng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，安排1.5萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；（3）2011年按照國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，研究出臺(tái)建立全科醫(yī)生制度的文件，目標(biāo)是到2015年培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)師。2023年2月4日172、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（4）目前，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有合格的全科醫(yī)生約7.8萬人，截止2013年底，浙江省每萬人口已擁有全科醫(yī)生2.24人，江蘇省為1.90人，廣東省為1.1人。新疆尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但從現(xiàn)實(shí)情況看，全科醫(yī)生擁有量并不樂觀，需求量仍然很大。因此，有人把目前全科醫(yī)生總結(jié)為：

“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”2023年2月4日182、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（5）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)：北京市于2011年3月在全國率先啟動(dòng)，上海、杭州、武漢等地相繼開展，經(jīng)過近幾年的實(shí)踐和探索，已積累了不少經(jīng)驗(yàn)，服務(wù)效果逐漸顯現(xiàn)，居民接受和認(rèn)可度逐年提高，“服務(wù)模式”已得到充分肯定，為各級(jí)政府進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革、全理配置醫(yī)療資源、降低人均醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)方式轉(zhuǎn)型提供了有益的依據(jù)。2023年2月4日192、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（6）烏魯木齊新市區(qū)（高新區(qū)）喀什東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于今年2月開始嘗試家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作，至今年7月已簽約600余戶。9月11日市衛(wèi)生局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)實(shí)施方案（試行）的通知》（烏衛(wèi)基婦[2014]30號(hào)），要求全市到今年12月，實(shí)現(xiàn)覆蓋20%的街道，2015年上半年簽約率達(dá)到10%，下半年達(dá)到20%；2016年上半年簽約率達(dá)到30%，下半年達(dá)到40%。2023年2月4日202、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況9月22日市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金使用和管理的實(shí)施方案（試行）》（烏發(fā)改醫(yī)政[2014]758號(hào)），將“全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)契約式服務(wù)”納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核“第十五項(xiàng)”任務(wù)。9月24日喀什東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作”在《自治區(qū)社區(qū)健康管理服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)班》上進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)交流。11月5日市衛(wèi)生局舉辦了《烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)培訓(xùn)班》，王剛副局長在培訓(xùn)班上進(jìn)行動(dòng)員部署和安排家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。2023年2月4日21四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（一）成立組織管理機(jī)構(gòu)1、領(lǐng)導(dǎo)小組中心院長任組長、中心相關(guān)管理部門和所屬服務(wù)站負(fù)責(zé)人任副組長、部分全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長及服務(wù)項(xiàng)目專干為成員。

2、質(zhì)量管理小組

中心相關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人任組長、所屬服務(wù)站部分全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長為成員。

四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施

領(lǐng)導(dǎo)小組組長：段磊副組長楊

梅張孝超何明惠褚俊卿崔

華陳曉靜山努佳吳紅紅高麗華鹿茸何姝妘瑪麗哈巴張

玲余

艷徐文質(zhì)量管理小組組長：張孝超徐君鳳陳曉靜山努佳張

玲余

艷徐文華麗霞杜彬陳莉2023年2月4日23四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（二）組建全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)1、團(tuán)隊(duì)數(shù)量：按上級(jí)文件精神和目標(biāo)任務(wù)要求，結(jié)合中心（站）醫(yī)務(wù)人員配置實(shí)際情況、轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任社區(qū)劃分、服務(wù)人口及工作現(xiàn)狀確定。2、團(tuán)隊(duì)成員：每個(gè)團(tuán)隊(duì)由3名成員組成，其中全科醫(yī)生1名（指定為團(tuán)隊(duì)隊(duì)長）、公衛(wèi)或臨床醫(yī)生1名和護(hù)士1名。

注：社區(qū)專干設(shè)為團(tuán)隊(duì)聯(lián)絡(luò)員。中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長:徐君鳳隊(duì)員:華麗霞陳莉隊(duì)長:陳曉靜隊(duì)員:劉曉娜王利梅隊(duì)長:山努佳隊(duì)員:馬金萍克比努爾隊(duì)長:吳紅紅隊(duì)員:劉建華艾亞男隊(duì)長:張新恒隊(duì)員:程輝鹿茸隊(duì)長:杜彬隊(duì)員:李寧范金萍隊(duì)長:安琴琴隊(duì)員:趙麗華孟曉燕隊(duì)長:高麗華隊(duì)員:諶東崔燕隊(duì)長:曾偉隊(duì)員:丁慧瑪麗哈巴隊(duì)長:廖偉隊(duì)員:何姝妘馬偉各站家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)天福站幸福集站宏大站隊(duì)長:何明惠隊(duì)員:李?yuàn)檴櫷踱?duì)長:張玲隊(duì)員:高玉段彩云隊(duì)長:袁建芬隊(duì)員:阿提干馬國芳隊(duì)長:褚俊卿隊(duì)員:潘榮軍張路隊(duì)長:余艷隊(duì)員:武歲興樊慧娟隊(duì)長:唐浩平隊(duì)員:馬春燕韓永麗隊(duì)長:徐文隊(duì)員:楊文法陳欣隊(duì)長:楊慧秀隊(duì)員:劉玉環(huán)王玲

四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（三）營造宣傳氛圍：包括印發(fā)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)知識(shí)問答、致轄區(qū)居民的一封信、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系卡（內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)人員姓名、電話、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)能力、服務(wù)范圍等）、公布中心網(wǎng)站網(wǎng)址、QQ號(hào)等方法，廣泛宣傳，使轄區(qū)內(nèi)的所有居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)、服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容。四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（四）制定中心（站）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實(shí)施方案1、明確指導(dǎo)思想以市、區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案精神為指導(dǎo)，通過與轄區(qū)居民家庭簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定、互信、契約式的服務(wù)關(guān)系。進(jìn)一步健全工作制度，明確服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和模式，不斷提高服務(wù)水平，為居民家庭成員提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化和方便可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。2023年2月4日27四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施2、健全工作制度（1）團(tuán)隊(duì)工作制度

（2）隊(duì)長職責(zé)

（3）全科醫(yī)生職責(zé)

（4）公衛(wèi)醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士職責(zé)

（5）家庭醫(yī)生文明禮儀規(guī)范（6）家庭醫(yī)生崗位道德規(guī)范（7）家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范（8）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作流程2023年2月4日28四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施3、確定服務(wù)內(nèi)容（1）簽訂中心（站）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)協(xié)議書雙方本著平等、尊重和自愿的原則，由居民家庭成員代表與團(tuán)隊(duì)成員簽訂協(xié)議書，填寫簽約團(tuán)隊(duì)名稱、團(tuán)隊(duì)成員姓名、居民家庭詳細(xì)住址、家庭成員情況、成員聯(lián)系方式、家庭健康檔案編號(hào)、簽約時(shí)間等基本信息。

2023年2月4日29四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目①為簽約居民建立家庭和個(gè)人健康檔案；②發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；③對0-6歲兒童進(jìn)行計(jì)劃免疫接種和保健服務(wù)；④對孕產(chǎn)婦進(jìn)行孕期健康管理和產(chǎn)后訪視及健康檢查服務(wù)；2023年2月4日30四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目⑤對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務(wù)；⑥對35周歲及以上高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務(wù)；⑦對重性精神病患者，每年進(jìn)行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務(wù)；⑧對簽約居民個(gè)人健康狀況進(jìn)行評估并制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)；⑨接受簽約家庭成員的電話健康咨詢。2023年2月4日31四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（2）雙方共同確定接受以下約定條款2）個(gè)性化基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目①對家庭成員一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病、醫(yī)保規(guī)定病種，按機(jī)構(gòu)級(jí)別提供診療、護(hù)理服務(wù)；②按居民需求和服務(wù)能力提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)；③對空巢老人、行動(dòng)不便、臥床不起的慢性病人，提供上門體格檢查、用藥指導(dǎo)、預(yù)約門診和辦理轉(zhuǎn)診等服務(wù)；④對家庭成員常見慢性病提供中醫(yī)辯證施治及中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用服務(wù)；⑤對轄區(qū)簽約居民的特需醫(yī)療服務(wù)，雙方可通過約定，按有關(guān)規(guī)定提供有償服務(wù)。2023年2月4日32四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施4、制定目標(biāo)任務(wù)（1）總體目標(biāo)①2014年11月在社區(qū)全面啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。②2014年12月家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)制度覆蓋到幸福路街道20%社區(qū)。③2015年6月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到10%；2015年12月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到20%。④2016年6月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到30%；2016年12月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到40%。2023年2月4日33四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施（2）具體目標(biāo)①2015年6月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到20%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到10%；2005年12月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到30%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到20%。②2016年6月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到40%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到30%；2006年12月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到50%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到40%。2023年2月4日34四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施2023年2月4日35四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施5、確定服務(wù)方式按照中心和各站的責(zé)任社區(qū)，由轄區(qū)居民家庭自由選擇服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每一個(gè)家庭憑身份證或戶口薄、暫住證只能選擇一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂《家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)協(xié)議書》，簽約周期原則上不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約，需告知服務(wù)團(tuán)隊(duì)并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。原則上一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)只負(fù)責(zé)600-800戶(約2000-2500人口)的社區(qū)居民。2023年2月4日36四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施2023年2月4日37四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施6、工作步驟（1）宣傳啟動(dòng)階段（2014年11-12月）制定工作實(shí)施方案，相關(guān)制度、服務(wù)規(guī)范、召開專題工作會(huì)議，印發(fā)宣傳資料、制作家庭醫(yī)