院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療2021/5/71內(nèi)容提要概述與發(fā)病機理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/72全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機體對不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分 3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%2021/5/73Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征2021/5/74Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock2021/5/75發(fā)病機理醫(yī)護人員患者患者病原體（媒介包括：醫(yī)療器材及設(shè)施、空氣、水、污染物等）2021/5/76高危因素高危因素與患者相關(guān)的高危因素與治療相關(guān)的高危因素男性基礎(chǔ)肺臟疾病

多系統(tǒng)臟器功能衰竭

插管和機械通氣

誤吸、體位

腸道營養(yǎng)

抗感染治療

H2受體拮抗劑和制酸劑2021/5/77內(nèi)容提要概述與發(fā)病機理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/78早發(fā)型和遲發(fā)型早發(fā)型：入院4天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后較好，常由抗生素敏感細(xì)菌引起。遲發(fā)型：入院5天或以后發(fā)生，由多耐藥菌引發(fā)，死亡率升高。2021/5/79HAP病原學(xué)早發(fā)

(<5days)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌肺克腸桿菌MRSA中期（5-15days

）2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-20042021/5/712引起HAP/VAP最常見的MDR菌

—銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對許多抗生素類藥物具有固有的抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)可能始終存在或由于突變而上調(diào)外膜孔通道（OprD）表達(dá)降低可引起對亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對亞胺培南的耐藥，但不對其他β-內(nèi)酰胺類耐藥目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對多粘菌素B敏感2021/5/713不動桿菌耐藥特性絕大數(shù)對頭孢菌素耐藥(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯類的耐藥率上升對現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家醫(yī)院）不動桿菌占G-10%50%對碳青霉烯類耐藥10%對所有常用抗生素耐藥(PDR)2021/5/714SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%2021/5/715泛耐株發(fā)生機制.

綠膿桿菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…連續(xù)性突變綠膿桿菌不動桿菌卡巴培南酶(金屬-orOXA)

+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA

嗜麥芽窄食單胞菌

TMPcoR

或

磺胺不敏感的病人2021/5/716內(nèi)容提要概述與發(fā)病機理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/717定義HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）

發(fā)生于入院48小時后的肺炎入院時不處于潛伏期VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康護理源性肺炎）任何患者發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診病房住院>2d就住于護理院或長期使用醫(yī)療設(shè)施發(fā)病前30d內(nèi)接受過靜脈抗生素、化療或傷口處理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:3882021/5/7181999年美國肺炎會議（pneumoniasummit)標(biāo)準(zhǔn)肯定肺炎新發(fā)、進展或持續(xù)肺部浸潤氣道內(nèi)膿性分泌物+肺膿腫和針吸活檢陽性結(jié)果剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條2021/5/719可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培養(yǎng)陽性下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條2021/5/720呼吸機相關(guān)肺炎*(VAP)診斷指標(biāo)A以下指標(biāo)中符合3個以上1.肛溫>38C或<35.5C2.血白細(xì)胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細(xì)胞減少(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細(xì)胞>10個/高倍視野4.氣管抽吸物培養(yǎng)陽性B胸片顯示新發(fā)、持久性或進行性浸潤C以下指標(biāo)中符合一個以上1.BAL標(biāo)本定量培養(yǎng)陽性（判斷：>104細(xì)菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時內(nèi)所作的血培養(yǎng)陽性3.胸水培養(yǎng)陽性（未放置胸管）*如果A,B,C三項均符合即診斷為肺炎2021/5/721內(nèi)容提要概述與發(fā)病機理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/722衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報告2021/5/723革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布2021/5/72420987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2021/5/72510533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2021/5/72613720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/7277613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/7283147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/729降階梯治療

De-EscalationTherapy起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素

重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評價

臨床和實驗室的關(guān)系根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級換用窄譜抗生素2021/5/730常見MDR病原體的治推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無效。－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應(yīng)考慮短程（5天）應(yīng)用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（2005年ATS指南）2021/5/731常見MDR病原體的治療應(yīng)避免單獨使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌（2005年ATS指南）2021/5/732常見MDR病原體的治療最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動桿菌具有直接的抗菌活性。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改善治療結(jié)果。不動桿菌屬（2005年ATS指南）2021/5/733針對細(xì)菌產(chǎn)酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/頭孢哌酮通過細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用舒巴坦與β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆結(jié)合使其失活，從而強效抑制β-內(nèi)酰胺酶。舒巴坦的保護作用使頭孢哌酮的β-內(nèi)酰胺環(huán)逃逸β-內(nèi)酰胺酶水解，發(fā)揮強大抗菌活性。(此圖為模式圖)5汪復(fù),張嬰元主編.實用抗感染治療學(xué)2004版.2021/5/734針對孔蛋白(Opr)缺失——舒普深經(jīng)由更多

孔蛋白通道深入菌體內(nèi)部[9]

頭孢哌酮可通過銅綠假單胞菌外膜3種孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯類主要通過OprD2，頭孢他啶和哌拉西林主要通過OprC。(此圖為模式圖)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.2021/5/735針對細(xì)菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]

頭孢哌酮舒巴坦+頭孢哌酮舒巴坦可使頭孢哌酮對產(chǎn)AmpC酶和外排泵的銅綠假單胞菌的MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.2021/5/736HAP和VAP開始治療的合適時間多數(shù)在疑及VAP時約12小時開始經(jīng)驗治治療2021/5/737采用CPIS定義VAP的改善63位病人，呼吸機使用>72小時血培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)確診為VAPCPIS測定：VAP前3天(VAP-3)、VAP發(fā)生時(VAP)、VAP發(fā)生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天該組病人中CPIS從VAP-5到VAP上升，然后進行性下降30位生存的病人中CP