腦梗死后非神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉2021/4/261可修改歡迎下載◆既往腦梗死擇期手術(shù)病例

●男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,無(wú)后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會(huì)診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會(huì)診!

○神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫(kù)銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼2021/4/262可修改歡迎下載○體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時(shí)BP170/110mmHg→

切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等→急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！)

⊙外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！

2021/4/263可修改歡迎下載◆鑒定：

手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！

問(wèn)題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)---◆必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!◆如何評(píng)估和準(zhǔn)備?2021/4/264可修改歡迎下載◆腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備

●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！○長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！○發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高2021/4/265可修改歡迎下載⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg

◎沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者

◎圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑◎灌注壓（50－105mmHg）.腦梗死后，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流的供應(yīng)完全靠血壓。☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!2021/4/266可修改歡迎下載⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30%

☆歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人

血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!2021/4/267可修改歡迎下載○糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙糖尿病人患腦梗死機(jī)率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴(yán)重程度及死亡率亦更高?！烟悄虿∪俗灾魃窠?jīng)病變也可引起術(shù)中嚴(yán)重低血壓。⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！

⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑→控制感染！○年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加10歲，腦梗死發(fā)生率增加2倍?！鸱逝终撸?.5－2倍○有癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病患者，房顫。2021/4/268可修改歡迎下載

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成

★偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍

○戒煙與禁酒:建議至少2W以上！2021/4/269可修改歡迎下載◆該類擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備

●病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需3－4W恢復(fù)“正?！保ㄈ毖氚祹窠?jīng)元功能以及血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有所恢復(fù)）.

○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！

●CT、核磁等確定梗死部位，區(qū)域并排除出血或硬膜下血腫等。

●頸動(dòng)脈狹窄——70%——內(nèi)膜剝脫術(shù)●冠心病、房顫的治療。室率小于100次/分●阿斯匹林、抗血小板藥物——3至5天——低分子肝素2021/4/2610可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3◆麻醉方法及注意

●全麻為主，四肢可選神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)？慢性、后遺癥期？●麻醉重點(diǎn)：防止腦梗的加重和復(fù)發(fā)，提防抗凝引起出血?！癫煌扑]喉罩，尤其急性期（即便是短小手術(shù)）。指南？經(jīng)驗(yàn)？●適度血液稀釋（綜合考慮心功能，量？速度？）●血壓！又是血壓！20%——控制性降壓是禁忌●監(jiān)測(cè)CVP、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！●慎重使用術(shù)前藥●麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！●硫噴妥鈉抑制代謝>血流；丙泊酚抑制代謝<血流,短半衰期2021/4/2612可修改歡迎下載◆血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)

●無(wú)研究提示應(yīng)該控制在什么血壓●腦梗死患者的血壓與早期神經(jīng)并發(fā)癥:160－180/100-110?！翊_保:腦灌注壓>70mmHg●腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓●腦灌注壓：動(dòng)脈血CO2分壓；保持頭頸部正中位2021/4/2613可修改歡迎下載◆腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)

●手術(shù)前、后：意識(shí)、語(yǔ)言、肌力●術(shù)中：腦血流量（經(jīng)顱多普勒、大腦中動(dòng)脈）、腦電監(jiān)測(cè)●淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質(zhì)產(chǎn)生●巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率●控制高血糖：糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多乳酸——細(xì)胞內(nèi)酸中毒●鈣通道阻滯劑：尼莫地平2021/4/2614可修改歡迎下載◆拔管時(shí)機(jī)

●充分權(quán)衡早拔管的利弊。慎重！●急性期或近期腦梗死，推薦入ICU，24小時(shí)以上.后遺癥期可酌情略放寬處理●避免拮抗，避免呼吸興奮劑?？墒褂美唷！粜g(shù)后鎮(zhèn)痛？●疼痛－應(yīng)激－血壓波動(dòng)、血液高凝－出血、腦?！衽浞綗o(wú)定論：多模式、個(gè)性化。非甾體抗炎藥2021/4/2615可修改歡迎下載16謝謝大家！2021/4/2616可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/2617可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2023