急性冠脈綜合征2021/4/261一、急性冠狀動脈綜合征的概念急性冠狀動脈綜合征分類：ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高的AMI急性冠狀動脈綜合征：

因易損或高危斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合征ACC/AHA20072021/4/262二、病因和發(fā)病機制多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)主要的危險因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙；次要的危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；近年新發(fā)現(xiàn)的危險因素：同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染2021/4/263冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因和發(fā)病機制2021/4/264促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因晨起6時至12時交感神經(jīng)活性增加，機體應(yīng)激反應(yīng)性增強。在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高血粘稠度增高；重體力活動、情緒過分激動、或血壓上升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者2021/4/2652021/4/266冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成，阻塞管腔冠狀動脈粥樣硬化血栓形成2021/4/267三、臨床和實驗室評價、危險分層

(一)臨床評估

1．病史采集：病史采集應(yīng)迅速和有針對性，重點是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。2021/4/268應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3急性冠脈綜合征（ACS）CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA2021/4/2612前間壁心梗2021/4/2613前壁心梗2021/4/2614廣泛前壁、高側(cè)壁心梗2021/4/2615下壁心梗2021/4/2616下壁、右室心梗2021/4/2617后壁心梗2021/4/2618四、強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2021/4/2619縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2021/4/2620(一)院前處理

將心電圖在院前處理中的作用定為Ⅱa類：1．所有參與高級生命支持（ACLS）的救助的人員都應(yīng)該對懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導(dǎo)ECG檢查。2．如果存在STEMI的證據(jù)，院前救助人員就應(yīng)逐條核對有關(guān)再灌注“清單”，并將ECG和“清單”的結(jié)果傳送給預(yù)定的醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。2004ACC/AHASTEMI指南2021/4/2621(二)在急診科的初步識別和處理

將ECG在急診科的作用定為Ⅰ類：1．所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其他癥狀的患者在到達急診科后的10分鐘之內(nèi)必須行12導(dǎo)ECG檢測，并呈送給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)生。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時，應(yīng)每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測ST段變化，以便檢測到進展中的ST抬高。3．對于下壁STEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的ST段抬高。2004ACC/AHASTEMI指南12導(dǎo)ECG在急診科是整個治療決策過程的核心！

2021/4/2622(三)住院期間的處理心電圖監(jiān)測是CCU工作人員的一項重要的任務(wù)。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖，根據(jù)梗死部位和心律選擇合適的導(dǎo)聯(lián)，以及放置導(dǎo)聯(lián)在合適的部位來檢測右室梗死。精確而合適的導(dǎo)聯(lián)放置和細(xì)致的電極和皮膚處理對于改善ST段監(jiān)測的臨床價值是很重要的護士應(yīng)該監(jiān)測缺血的ST段變化，特別是在早晨常規(guī)護理時。因為有證據(jù)顯示，患者在6AM和中午之間更易于出現(xiàn)缺血事件。

2004ACC/AHASTEMI指南2021/4/2623謝謝?。?！2021/4/26249、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:26PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26259、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023