ＩＣＵ的醫(yī)院感染管理相關依據重點環(huán)節(jié)的質量控制12021/4/26依據《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》--衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】9號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】5號《導管相關血流感染預防與控制這技術指南》-----衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號《導尿管相關尿路預防與控制技術指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號《血管內導管相關感染的預防與治療指南2007》---中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》------2011年11月正式出臺《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013》----中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《呼吸機臨床應用》-------（WS392-2012)《內鏡自動清洗消毒機衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》-----2013版22021/4/26基礎設施

重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，其他必配設備：喉鏡、纖維支氣管鏡等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置。32021/4/2601氣管插管重點環(huán)節(jié)的管理02導尿管04多重耐藥菌03血管內置管42021/4/26氣管插管環(huán)節(jié)及呼吸機相關性肺炎的感染防控氣管插管：如無禁忌，患者應采用床頭抬高30~45度體位；且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。--《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》預防VAP:床頭抬高30℃~45℃口腔護理每日評估機械通氣必要性呼吸機的清洗消毒等纖維支氣管鏡的清洗與消毒加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生等集束化方案在遵循循證醫(yī)學原則的基礎上，可根據本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的集束化方案。52021/4/2662021/4/2672021/4/2682021/4/26纖維支氣管鏡

在ICU內，纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的應用常包括纖支鏡引導下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經纖支鏡氣道分泌物引流等。ICU內纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。纖支鏡在患者間的細菌傳播中有重要作用。嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義----《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013》

每日評估撤機指標，隨時撤機92021/4/26

《內鏡自動清洗消毒機衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)

102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5016:30:5016:302/3/20234:30:50PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5016:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5016:30:5016:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:30:5016:30:50February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:50下午16:30:502月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:30下午2月-2316:30February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:30:5016:30:5003February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:30:50下午4:30下午16:30:502月-23科室防控執(zhí)行措施執(zhí)行率122021/4/26客觀的分析數(shù)據呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性支氣管炎（VAT）的診斷標準包含很多主觀性部分【如：胸部X光平片，氣道分泌物性狀的評估，甚至患者胸部聽診】，因此對于同一患者是否診斷為VAP，各臨床醫(yī)師之間存在較大差異。病原學送檢及微生物學診斷【標本留取方法（ETA、PSB、BAL），不同方法的敏感性及特異性】病源類型（基礎疾?。?。132021/4/26導管相關血流感染的防控要點置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制(推薦級別：A)---《血管內導管相關感染預防與治療指南2007》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會142021/4/26置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求（覆蓋全身的無菌布）（推薦級別及研究文獻的Delphi分級ⅠB類）---《美國導管相關性血流感染的預防與控制指南2011版》《導管相關血流感染預防與控制技術指南》152021/4/26置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2％洗必泰常作為首選，洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。(推薦級別：B)

《血管內導管相關感染預防與治療指南2007》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會；

(推薦級別：ⅠA)《美國導管相關性血流感染的預防與控制指南2011版》162021/4/26每日查房評估留置導管的必要性172021/4/26在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔出可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關血行感染的間接證據。為此，在懷疑導管相關感染時，應獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果供分析推薦意見：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)(證據級別：B）----《血管內導管相關感染預防與治療指南2007》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會推薦意見：僅有發(fā)熱的患者(如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時)可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)(證據級別：B)182021/4/2619CRBSI的診斷標準中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（

不保留導管情況）19導管尖端外周靜脈1外周靜脈II結果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導管定植菌－－－非CRBSI

不保留導管情況：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。192021/4/2620CRBSI的診斷標準20導管外周靜脈條件結果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導管較外周報陽快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（保留導管情況）保留導管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不>5分鐘），各自做好標記。202021/4/26導尿管相關尿路感染的防控要點導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整。預防CAUTI：保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平不常規(guī)進行膀胱沖洗或灌注每日評估212021/4/26患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。導尿管相關感染中常見的癥狀是發(fā)熱。長期帶管的患者往往情況較為復雜．出現(xiàn)發(fā)熱反應，其原因不一定來于泌尿系，應結合其他指標進行綜合判定。因此。對于留置尿路導管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)——《尿路感染診斷與治療中國專家共識2015》222021/4/2601臨床02藥學部03檢驗04院感針對多重耐藥菌多部門如何有效合作？232021/4/26臨床科室存在的困惑？1.微生物培養(yǎng)的化驗結果如何解讀及分析？a.患者，女，45歲,發(fā)熱，體溫39℃，宮腔感染。取宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，按藥敏結果使用抗生素治療一周后再次取樣培養(yǎng)無細菌生長，但感染癥狀未好轉，是什么原因導致感染還在繼續(xù)呢？（厭氧菌)；b.臨床標本中分離的常見細菌和真菌的在不同的標本類型（腦脊液、血、尿、傷口、大便及痰）臨床意義（污染、定植、致病or非致?。?/p>

嗜麥芽窄食單胞菌：腦脊液：定植、致病（與腦外科手術相關）血：皮膚污染、致?。ǔ碓从谳斠汗艿篮兔谀蛏车溃┨担憾ㄖ玻ǚ呛粑鼨C相關性肺炎病原體）尿：定植、致?。▉碓从谀蚵非忠u性操作）大便：非致病傷口：定植（常見）、致?。ê币娪诿庖呤芤终撸ヽ.對于單瓶血標本培養(yǎng)出的皮膚定植菌（類白喉桿菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌）的結果如何解讀？

臨床醫(yī)生培養(yǎng)“微生物思維”，掌握必要的病原學知識，用病原學診斷不斷糾正自己臨床診斷的偏頗，做到精準檢驗、精準治療。242021/4/262.微生物培養(yǎng)的化驗結果速度慢是導致送檢率低的原因？實驗室檢驗結果和臨床一致性不高，未能取得臨床的信任。（結果報告和解釋、有效對話）3.臨床標本如何正確采集？微生物檢驗是感染性疾病治療的依據。提高送檢率，提高標本質量，在用藥前采樣，多送無菌部位標本，推動以病原學為基礎的抗感染治療，需要有抽絲剝繭的精神。（如社區(qū)獲得性肺炎在留痰之前哪怕用過一次抗菌藥物，像肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌這樣的苛養(yǎng)菌可能就培養(yǎng)不出來。外科傷口感染如果拿棉拭子采集膿液送檢，細菌培養(yǎng)陽性的機會大大降低，標本量不夠，而且厭氧菌在拭子中不能存活。252021/4/264.如何經驗性的選擇抗生素？(參照醫(yī)院或科室感染的病原學類型？耐藥表型？）發(fā)熱是否感染？感染是否細菌？何種細菌？是否耐藥？感染部位？如何治療？

針對病原菌、耐藥機制，根據藥敏試驗、感染部位、菌群分布、藥物的PK/PD特性，對藥物選擇做出精準判斷，確保治療效果。臨床醫(yī)生改變盲目依靠新的廣譜抗菌藥物應對難治性感染的習慣。經驗型治療不是盲目治療，而是在深入了解病原流行病學基礎上的科學的抗菌治療5.導致感染的因素有哪些環(huán)節(jié)？（侵入性操作、手衛(wèi)生、術前、術中及術后因素）262021/4/26微生物實驗室的困惑？1.標本結構組成上痰標本為主。垃圾標本多（garbageingarbageout)，無菌體液標本送檢率低，指導臨床醫(yī)生標本留取的要求。2.臨床醫(yī)師送檢意識淡薄，很多感染性疾病的診治停留在經驗用藥的層面上，而非基于病原診斷的基礎上。過早使用抗菌藥物抑制細菌生長，喪失病原學診斷的機會。由于病原學送檢率低，導致全院及科室病原學種類及耐藥性監(jiān)測的指導意義降低？3.結果的報告和解釋（特別是正常菌群和致病菌的鑒別），與臨床有效對話，提供治療、預防建議和咨詢服務，參與疑難感染性疾病的會診，改變臨床送檢習慣和行為方式，使臨床感受到微生物學專業(yè)的價值！建立起“微生物鑒定的臨床思維”，而非，“自動化儀器的奴隸”。272021/4/26藥學部門的困惑？1.a.臨床醫(yī)生對診斷不明確時，盲目升級換代抗菌治療；b.沒有感染的臨床表現(xiàn)，針對陽性細菌培養(yǎng)結果使用抗菌藥物（記?。嚎垢腥局委煹哪繕耸歉腥拘约膊。皇羌毦?。細菌定植不需要治療）；c.當有藥敏結果時，不及時降階梯治療；長時間預防使用抗菌藥物（多見于術后）；d.過度依賴一種或少數(shù)幾種抗菌藥物，易導致細菌耐藥發(fā)生。鑒別診斷、病原學診斷、合理使用抗菌藥物是治療感染性疾病的精髓，抗菌藥物不能作為“鑒別診斷”的工具282021/4/262.臨床醫(yī)生藥物的藥效學及藥代學不很了解，抗生素聯(lián)合作用拮抗、無關抑或協(xié)同、相加不知曉？3.導致多重耐藥產生的根源：不正確使用抗生素！今后相當長的時間內，經驗性用藥仍“大行其道”，抗生素選擇壓力和誘導耐藥問題，不能根本扭轉和解決，耐藥菌問題，必定會越演越烈！希望臨床科室有責任感地使用抗菌藥物:

正確的藥物正確的時間正確的劑量正確的療程292021/4/26院感科存在困惑？1.抗菌藥物不能替代洗手；抗菌藥物不能替代無菌操作；抗菌藥物不能替代引流和清創(chuàng)。防控措施的落實如何到位？如何將“防控”關口前移。

2.《多重耐藥醫(yī)院感染預防與控制指南》如何落實？科室人員掌握什么是多重耐藥菌？什么是多重耐藥鮑曼不動桿菌？共識內容是什么？3.監(jiān)測的目的及意義？如何力求監(jiān)測數(shù)據的客觀性？如何分析監(jiān)測的數(shù)據？如何指導臨床進行管理干預？4.反饋的監(jiān)測結果臨床科室是否很好的利用？針對院內感染性病例回顧分析臨床診療操作是否規(guī)范及使用設備、環(huán)境物表消毒是否到位？如何將感染風險降至最低點？采取措施？302021/4/26312021/4/26322021/4/26每月反饋科室質控單332021/4/26漏報率納入每月質控考核342021/4/26

4.20.5.2【C】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。

2．352021/4/26結束語感控本身就是文化建設，與人人相關的安全文化領導重視再重視是關鍵系統(tǒng)觀念：院感防控是系統(tǒng)工程，應重視多學科合作，充分發(fā)揮各科室的作用，把好感控關。每個科室都是感控過程的一個環(huán)節(jié)，局部的失誤將使全局受到影響362021/4/26THANKS謝謝聆聽372021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5016:30:5016:302/3/20234:30:50PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5016:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5016:30:5016:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:30:5016:30:50February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:50下午16:30:50