私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表要點(diǎn)本文本是私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表，在盡職調(diào)查中可借鑒使用。私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表鄭重承諾：本人（姓名）在機(jī)構(gòu)（名稱）向中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)私募基金管理人登記。本人現(xiàn)任或擬任該機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員。高管具體職位/申請(qǐng)從事的高管類型：□法定代表人□執(zhí)行董事□董事□董事長(zhǎng)□監(jiān)事□監(jiān)事會(huì)主席□執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）□合伙人□總經(jīng)理□副總經(jīng)理□董事總經(jīng)理□合規(guī)/風(fēng)控負(fù)責(zé)人□實(shí)際控制人□控股股東在本調(diào)查問(wèn)卷中所填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。本人知曉提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為，并愿意承擔(dān)全部的法律責(zé)任。承諾人（填報(bào)人）：年月日填表須知：1、填報(bào)人需親自填寫紙質(zhì)版調(diào)查表；2、請(qǐng)認(rèn)真核實(shí)個(gè)人證件類型、證件號(hào)碼等信息，請(qǐng)確保證件號(hào)碼與基金從業(yè)資格考試保持一致；3、請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下表格內(nèi)容，一旦簽字，則表明完全認(rèn)可信息表中填寫的所有信息，并對(duì)表中所有信息的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。高管人員信息表曾性別**用國(guó)籍*姓名名聘用年月日民族*所任職務(wù)*日期*婚姻□已婚□未婚□喪偶□離異□其日*年月出生日期狀他況*□基金經(jīng)理□高級(jí)管理人員□人力資源管理□產(chǎn)品開發(fā)□投資經(jīng)理□基金會(huì)計(jì)（估值）□營(yíng)銷策劃□信息技術(shù)□財(cái)務(wù)管理從業(yè)崗位□行政綜合□渠道管理□客戶經(jīng)理□客戶服務(wù)□風(fēng)*險(xiǎn)控制□注冊(cè)登記與清算□電子商務(wù)□研究分析□交易與交易支持□監(jiān)察稽核□評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)□咨詢□其他□身份證□護(hù)照（適用外籍人士）□臺(tái)胞證□軍官證□港澳地區(qū)來(lái)往內(nèi)地通行證□士兵證*證件類型□文職證□警官證□其他*證件號(hào)碼□黨員□團(tuán)員□民革□民盟□民建□民進(jìn)□農(nóng)工*政治面貌黨□致公黨□九三學(xué)社□臺(tái)盟□群眾□博士研究生□碩士研究生□本科□大?！踔袑！醺咧?最高學(xué)歷私募基金□是□是□是□否□否*法定代表人經(jīng)理高*□否管*所*工作部門任職務(wù)家庭家庭郵編*電話移動(dòng)*辦公電話電*話電子辦公傳真*郵*箱出生地址**家庭地址辦公地址*辦公地郵編*□通過(guò)從業(yè)考試*基金從業(yè)取得方式□通過(guò)《科目一》+資格認(rèn)定□資格認(rèn)定條件的其他方式成績(jī)成績(jī)科目通過(guò)日期資格證明年月日1、基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)日月、私募股權(quán)投資基金基礎(chǔ)知識(shí)基金從業(yè)資格2年日年3、證券投資基金基礎(chǔ)知識(shí)月日1、證券市場(chǎng)基礎(chǔ)年月、證券投資基金年月日2日證券從業(yè)資格3、證券交易年月日年4、證券發(fā)行與承銷月日月年、證券投資分析5資格取得日□律師月年期：日資格取得日其他資格CIIA□注冊(cè)國(guó)際投資分析師年期：日月資格取得日CFA□注冊(cè)金融分析師．期：年月日資格取得日CFP口國(guó)際金融理財(cái)師期：年月日資格取得日□注冊(cè)稅務(wù)師期：年月日資格取得日CPA口注冊(cè)會(huì)計(jì)師期：年月日資格取得日FRM□風(fēng)險(xiǎn)控制師期：年月日資格取得日ACCA□國(guó)際特許注冊(cè)會(huì)計(jì)師期：年月日資格取得日□其他資格名稱期：年月日*學(xué)習(xí)經(jīng)歷（請(qǐng)?jiān)诘谝恍刑顚懩罱慕逃?jīng)歷，以下按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫含高中及以上教育經(jīng)歷，請(qǐng)不要填寫未結(jié)束的教育經(jīng)歷，工作經(jīng)歷與學(xué)習(xí)經(jīng)歷之間不得超過(guò)個(gè)月的時(shí)間間隔。）3學(xué)位學(xué)歷專起止日期畢業(yè)狀態(tài)證明證書所在院校學(xué)歷業(yè)編號(hào)文件年月日□在讀□畢至業(yè)□結(jié)業(yè)□肄業(yè)年月日日月年□畢□在讀至□肄業(yè)□結(jié)業(yè)業(yè)月年日日年月□畢□在讀至□結(jié)業(yè)□肄業(yè)業(yè)年月日工作經(jīng)歷*（請(qǐng)?jiān)诘谝恍刑顚懩壳暗墓ぷ鲉挝?，按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫您參加工作之后完整的工作經(jīng)歷，包括所有全職、兼職、軍隊(duì)服役，也包括失業(yè)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)以及其它經(jīng)歷的情況。）工日至年月作起止日期工作單日月年一位工作部門崗．位/職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險(xiǎn)□私募基金□其他金融行業(yè)類別機(jī)構(gòu)□實(shí)業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)□政府部門□其他任職類型□全職□兼職□無(wú)工作內(nèi)容證明人移證明人動(dòng)電話工日至年月作起止日期單日月年位崗位/工作部門職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險(xiǎn)□私募基金□其他金融行業(yè)類別工作□其他機(jī)構(gòu)□實(shí)業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)□政府部門二任職類型□無(wú)□全職□兼職工作內(nèi)容證明人移證明人動(dòng)電話工日至月年作起止日期單月年日位工作三崗/位工作部門職務(wù)．□公募基金□證券□銀行□保險(xiǎn)□私募基金□其他金融行業(yè)類別機(jī)構(gòu)□實(shí)業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)□政府部門□其他任職類型□全職□兼職□無(wú)工作內(nèi)容證明人證明人移動(dòng)電話工日至月年作起止日期單日月年位崗位/工作部門職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險(xiǎn)□私募基金□其他金融行業(yè)類別工作□其他□科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)□政府部門機(jī)構(gòu)□實(shí)業(yè)企業(yè)四□無(wú)口全職任職類型□兼職工作內(nèi)容證明人移證明人動(dòng)電話工日至年月作起止日期單日月年位崗工作/位工作部門五職務(wù)□其他金融□銀行□保險(xiǎn)□私募基金□公募基金□證券行業(yè)類別□實(shí)業(yè)企業(yè)機(jī)構(gòu)□其他□政府部門□科研和教學(xué)機(jī)構(gòu)□無(wú)□兼職□全職任職類型工作內(nèi)容證明人證明人移動(dòng)電話合法合規(guī)及誠(chéng)信信息*□是1最近三年是否受到刑事處罰□否口□是2是否被市場(chǎng)禁入否口3□是最近三年是否受證監(jiān)會(huì)的行政處罰否口4最近三年是否被證監(jiān)會(huì)采取行政監(jiān)管措施□是否口最近三年是否受到其他部門的行政處罰5□是否口6是口最近三年是否被基金業(yè)協(xié)會(huì)米取自律措施否口□最近三年是否被其他自律組織采取自律措施7是否口□8最近三年是否涉及訴訟或仲裁是否．、本人在信息表中填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、1完整；、本人明白為取得私募基金管理人登記資格而提供虛假或誤導(dǎo)性材料是2一種違規(guī)行為；、本人明白中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)作出虛假或3誤導(dǎo)性陳述的人給予紀(jì)律處分或移交中國(guó)證監(jiān)會(huì)給予行政處罰；請(qǐng)?zhí)畋砣耸謱懱畋?、如信息表中的任何?nèi)容發(fā)生改變，本人將按照規(guī)定程序在中國(guó)證券投4左側(cè)相關(guān)承人承資基金業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行更新；諾：諾、同意中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)本人提供的信息建立檔案，并可向5證券監(jiān)管部門及已聘用本人的機(jī)構(gòu)提