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家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表(學年)學校：年級：班級:基本信息姓名性別出生年月籍貫身份證號家庭人口民族入學前戶籍所在地家庭基本信息詳細通訊地址郵政編碼家長手機號碼家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭經(jīng)濟狀況家庭人均年收入元。家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。其他情況：。申請理由及個人承諾申請理由：承諾內(nèi)容:（申請人手工填寫：本人（或監(jiān)護人）承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，愿承擔相應責任，并取消相應受助資格，退回已享受的學生資金。）本人（或監(jiān)護人）簽字：年月日認定推薦檔次及類型□特別困難（需勾選對應類型，下同）：□農(nóng)村建檔立卡□農(nóng)村低保家庭□城市低保家庭□農(nóng)村特困救助供養(yǎng)□城市特困救助供養(yǎng)□孤兒□烈士子女□農(nóng)村經(jīng)濟困難殘疾學生□農(nóng)村經(jīng)濟困難殘疾人子女□庫區(qū)移民子女□建檔困難職工家庭學生□其他類型：□突發(fā)事件特殊困難：□突發(fā)重大疾病□突發(fā)自然災害□突發(fā)重大事故□其他類型：□比較困難學校審核意見經(jīng)學校學生資助工作領導小組或家庭經(jīng)濟困難學生認定工作組審查，并公示無異議，本學年該同學：符合；不符合家庭經(jīng)濟困難學生認定條件；認定困難類型為：特別困難；突發(fā)事件困難；比較困難；不困難。負責人簽章：年月日（加蓋公章）注：1.本表用于家庭經(jīng)濟困難學生認定，可復印。2.學校、年級、班級可根據(jù)實際情況選擇性填寫。3.學校審核意見中的負責人簽章為學校校長簽章，加蓋學校公章。

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