寬波心動過速的鑒別診斷新第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日寬QRS心動過速的鑒別診斷定義與分類病史的價值體檢重點心電圖分析Brugada流程其它診斷流程特發(fā)性室速實戰(zhàn)練習第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前言（定義起源分類）寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，頻率≥100bpm的心動過速80%室性心動過速（起源于His束以下）室上性心動過速（起源于His束以上）分叉室上速伴差傳束支阻滯旁路前傳其他（高鉀、抗心律失常藥物、嚴重心肌缺血和左室肥厚）第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日寬QRS心動過速發(fā)生機制示意圖第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日病史的價值作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VT

MI+寬QRS心動過速→VT的可能性為98％

病史愈長（>3yrs）→SVT可能性愈大。

第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日體檢重點尋找房室分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強弱不等逐次心搏間的SBP不等心電監(jiān)測下行增加迷走張力的動作

心動過速突然終止→SVT

顯露房撲/房顫

第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日心電圖分析-1尋找房室分離（診斷室速的特異性是100%，敏感性是20%）●描記十二導聯(lián)心電圖●長條記錄最易顯露P波導聯(lián)（V1/下壁）的心電圖●逆行P波數(shù)量少于QRS波數(shù)量●ST-T形態(tài)不規(guī)整提示房室分離●心室奪獲和室性融合波●食管導聯(lián)第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日VA分離的間接征象－ST-T不規(guī)整第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日VT時CB和FB機制示意圖第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日心電圖分析-2心動過速的頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：注意預激伴房顫類左束支阻滯的圖形時，QRS波寬度應≥160ms，呈類右束支阻滯時，QRS波寬度應≥140ms，QRS波>200ms時，幾乎可以肯定為室速電軸左偏或右偏,傾向VT；額面電軸極度右偏,位于

“無人區(qū)”，幾乎僅見于室速胸前導聯(lián)QRS同向性高度提示VT

第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日顯著左偏-30°中度左偏電軸不偏輕度左偏+30°輕度或中度右偏+90°+120°顯著右偏±180°重度右偏(但部分靠近-90可能屬于顯著左偏)

無人區(qū)第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日電軸極度右偏－幾乎肯定為VT第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日胸前導聯(lián)負向同向性－100%VT第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日胸前導聯(lián)正向同向性:絕大多數(shù)是VT第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日胸前導聯(lián)正向同向性:少數(shù)情況下為SVT第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.Wellens方案

---------19782.Kindwall方案

-------1988

3.Brugada方案

--------

19914.Griffith方案--------1991

5.Vereckei方案1-------20076.Vereckei方案2------2008

寬QRS波心動過速診斷流程第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日否均無RS圖形RS間期＞100ms房室分離V1－V2與V6符合VT圖形SVT伴室內差異性傳導VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程圖１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS間期指R波至S波最低點，不是S波終點第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日

Brugada流程（1991年）4步流程胸前導聯(lián)無RS型QRS波RS間期＞100ms房室分離具有室速Q(mào)RS波的特征Brugada法或Griffith法均不適合于與WPW-SVT、雙分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別，尤其對QRS呈LBBB型的特發(fā)性VT易誤診為SVT。第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日3步流程V4~V6導聯(lián)以負向波為主V4~V6導聯(lián)有qR波房室分離（與預激性心動過速相鑒別）第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日左/右束支阻滯V1的標準形態(tài)第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日VT和SVT伴旁道前傳的鑒別若上述Brugada法擬判為VT者,則采用Steurer法進行驗證V4～V6導聯(lián)有明顯的負向波否V2～V6導聯(lián)中有1個或多個導聯(lián)呈QR型否房室關系不呈1:1（QRS波多于P波）是是是WPW伴旁道前傳型SVTVT第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日(一)

Wellens流程（1978年）QRS時限>140ms電軸左偏超過－30°房室分離與室性奪獲V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心動過速伴心室內差異性傳導：QRS時間<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的診斷(2)不適用于室上性心動過速伴預激綜合征。第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日(二)

Kindwall流程(1988年)V1或V2導聯(lián)r波≥30ms，這是室性激動在心肌內傳導緩慢之故。V1或V2導聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡。V1或V2導聯(lián)QRS波群起點到S波最低點的間距RS>60ms。V6有Q波。QRS波時限≥160ms注：用于右室室速的診斷（左束支樣寬QRS波）四項標準中每一項對診斷VT都有極高的預測準確性，但具有顯著減慢心室內傳導藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長心室內傳導時間，故在參照上述標準時需排除藥物所致的影響。第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日(三)

Griffith流程（1991年）提示室速的變量：心梗病史、aVF和胸導聯(lián)的QRS波形、心動過速時額面電軸較竇性偏移超過40度。①

aVF導聯(lián)特征：RBBB時呈QS或主波向下，LBBB時呈QS或qR型診斷為VT；②

QRS呈不典型BBB圖型時診斷為VT，以上均陰性診斷為SVT。如果一個標準符合可能為室速，如果3到4個符合則基本肯定為室速。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日Griffith所定義的典型BBB診斷標準V1導聯(lián)V6導聯(lián)RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波時限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起點至S波最低點＜70ms；R型，無Q波第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日(四)

Vereckei流程（2007年）房室分離aVR導聯(lián)出現(xiàn)起始R波QRS波形態(tài)無束支或分支阻滯形態(tài)Vi/Vt≤1第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日Vi/Vt診斷標準的原理Vi:QRS波初始40ms的除極速度Vt:QRS波終末40ms的除極速度方法測量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓變化，計算起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt）。機制室速：除極先慢后快室上速：除極先快后慢第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日①多導聯(lián)同步記錄心電圖;②要測量Vi、Vt值必須選擇心室激動QRS波群起點與終點清晰可認的導聯(lián)。同步多導聯(lián)心電圖,可選QRS波始點及終點明確的某一導聯(lián),從此點劃直線以確定多導聯(lián)的始、終點;③選擇QRS波呈雙相或多相波的導聯(lián),其R波要高,S波又深的導聯(lián)。以選擇胸導為主,多選用V3導聯(lián),次之為V5,再次之為V2。個別也可選用肢體導聯(lián);④Vi和Vt值取絕對值,不分正負。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日以上流程：房室分離左、右室速時QRS波的圖形特征第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日aVR單導聯(lián)診斷的4步流程(2008年）第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日第一步QRS波起始波為R波第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床評價482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。檢出室速的敏感性38.9%，特異性98.2%，正確診斷率98.6%。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第二步：QRS波起始r或q波＞40ms第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床評價336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms標準74例，65例VT，9例SVT。檢出室速的敏感性38.8%，特異性91.8%，正確診斷率87.8%。第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三步：QRS波起始部有頓挫第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床評價262例：37例QRS波起始部有頓挫，32例VT，5例SVT。檢出室速的敏感性19.9%，特異性95%，正確診斷率86.5%。第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四步：Vi/Vt≤1第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床評價225例：129例Vi/Vt≤1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt＞1，84例SVT，12例VT。檢出室速的敏感性90.7%，特異性95%，正確診斷率89.3%第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日存在問題盲區(qū)預激性心動過速Vi/Vt值的局限性:前間壁心肌梗死、心室后半期激動部位的瘢痕、束支性VT、出口鄰近希一浦系統(tǒng)的VT等情況可影響Vi／Vt測定。病人的構成第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日同時使用多種鑒別流程圖可發(fā)揮互補作用。臨床不能鑒別室上速或室速時應按室速處理。少數(shù)寬QRS波心動過速的患者，通過心電圖與食管導聯(lián)檢查還不能確定診斷時，需行心內電生理檢查。第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速:具有特征性心電表現(xiàn)并能通過RFCA根治的室速約占所有室速的10%右室特發(fā)性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特發(fā)性室速多起源于左室間隔面第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日右室流出道特發(fā)性室速的心電圖特征Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此一條即可確診流出道室速，包括左室流出道室速）胸導聯(lián)QRS呈典型的左束支傳導阻滯形態(tài)Ⅰ導聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道的位置有關（低幅多相—ROVT間隔部，呈R形態(tài)—ROVT游離壁部）第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于右室流出道的VT-1第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于右室流出道的VT-2第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日左室間隔面特發(fā)性室速的心電圖特征起源于His-Purkinye系統(tǒng)的左后分支區(qū)域V1導聯(lián)呈右束支傳導阻滯形態(tài)QRS寬度多在0.11~0.14秒電軸左偏或極度右偏可有室房分離或非固定1：1關系不能完全排除SVT伴差傳，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滯”這種特殊差傳的機會少第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于左室間隔面的特發(fā)性VT-1第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于左室間隔面的特發(fā)性VT-2第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于左室間隔面的特發(fā)性VT-3第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于左室間隔面的特發(fā)性VT-4第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日起源于左室間隔面的特發(fā)性VT-5第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日寬QRS心動過速的診斷思路粗略瀏覽ECG，觀察有無VT的特征性圖形

●胸前導聯(lián)QRS波是否具有同向性

●額面電軸是否極度右偏

●是否為特發(fā)性室速

●是否為房顫經(jīng)旁路前傳尋找房室分離的證據(jù)胸前導聯(lián)