第五節(jié)彌漫性肝病

肝硬化脂肪肝布-加氏綜合癥

（Budd-ChiariSyndrome）一、肝硬化（livercirrhosis）

主要是繼發(fā)于肝炎組織病理學改變肝細胞壞死脂肪變性再生結節(jié)形成膠原纖維增生最后導致肝臟門靜脈高壓及肝功能的一系列改變

肝硬化分型

小結節(jié)型（酒精性肝硬化）

2mm~5mm，伴隨著嚴重脂肪變性，早期肝腫大，晚期纖維組織增生而萎縮

大結節(jié)型（肝炎后肝硬化）十至數(shù)+毫米，脂肪變性不明顯，肝外形縮小

混合型兼有上訴兩種特征臨床表現(xiàn)查體腹水蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大

癥狀食欲減退乏力腹瀉體重減輕影像學表現(xiàn)

平片

無幫助

胃腸透視

觀察食管靜脈曲張血管造影肝動脈縮小或擴張，肝內(nèi)動脈分支減少，呈螺旋樣屈曲為典型表現(xiàn)脾動脈擴張脾大CT

大小形態(tài)改變肝臟通?？s小，肝各葉比例失調(diào)

右葉、方葉萎縮，左外側段常也代償性增大（病毒性肝炎后肝硬化）

尾葉代償性增大（酒精性肝硬化）

左葉外側段及右葉后段萎縮（原發(fā)性膽汁性肝硬化）

肝裂增寬，肝門區(qū)擴大：纖維組織增生及肝葉萎縮結果，可見間位結腸、肝外膽囊肝臟表面高低不平

肝臟密度高低不均，嚴重情況下在低密度襯托下顯示肝內(nèi)血管CT繼發(fā)性改變

脾大，70~80%（超過5個肋單元或明顯增厚）

門脈主干擴張（大于13mm），脾V、胃冠狀V增寬腹水

肝、脾周圍的低密度帶狀影

肝硬化脾大、門脈高壓肝硬化動脈期門脈期門脈高壓臍靜脈擴張MRI

信號改變：均勻或不均勻

形態(tài)大?。号cCT相同，外形不規(guī)則，呈波浪狀，肝葉比例失調(diào)

繼發(fā)改變：脾大，腹水，靜脈曲張

肝內(nèi)再生結節(jié)壓迫肝V移位

MRI對肝硬化檢查重要意義（區(qū)別CT）在于及早發(fā)現(xiàn)惡變結節(jié)肝硬化二、脂肪肝（fattyliver）

肝臟的代謝和功能能異常所致肝內(nèi)脂類聚積，也稱肝內(nèi)脂肪浸潤主要積聚物質為甘油三脂和脂肪酸肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可導致脂肪肝臨床表現(xiàn)實驗室檢查

高血脂

高甘油三酯

β-脂蛋白增高明顯

輕度或局灶性分布，多無臨床癥狀伴有肝功損害，可出現(xiàn)肝區(qū)不適、脹痛CT

彌漫性或大小不等的片狀低密度影，以彌漫性多見肝細胞內(nèi)脂肪含量越高，CT值越低，嚴重者，CT值可呈負值肝臟CT值差異很大，但總高于脾的CT值，前者平均為50Hu，后者平均為42Hu，相差8~10Hu，兩者有明顯相關性，且脾的CT值相對恒定

如果肝CT值/脾CT值小于1，即可診斷脂肪肝

典型脂肪肝時肝的CT值低于脾的CT值10～25HCT

肝內(nèi)血管陰影的改變正常肝實質密度明顯高于血管密度，平掃時，因此血管呈負影，肝門v和肝主要分支可見肝實質密度普遍下降時，與血管密度相近時，肝內(nèi)血管模糊或不能顯示嚴重脂肪肝，肝實質CT值為負，低于血液密度，平掃時，血管呈相對高密度影，如增強CT表現(xiàn)CT

增強特征無強化、邊緣不清，與腫瘤不同肝內(nèi)血管顯影特別清晰，小血管分支也能顯示，有時血管受壓變細，但無推移或包繞等特征脂肪肝伴肝癌脂肪肝脂肪肝MRIT1WI：高信號，T2W2：不增高，為等信號

彌漫性脂肪肝，增強強化均勻一致

局灶性脂肪浸潤，其強化不及周圍正常肝實質，呈片狀或楔狀低信號區(qū)，多位于肝裂周圍或肝臟的邊緣部，病灶內(nèi)有時可見血管通過，無占位現(xiàn)象

目前MRI的GRE序列的化學位移技術是顯示脂肪浸潤最敏感技術[肝島]

彌漫性脂肪肝內(nèi)可有正常肝組織存在，稱為肝島

CT值常在正常肝組織范圍內(nèi)（40—60Hu），以左葉內(nèi)側段最常見（膽囊附近）平掃CT與US可定為占位

MRI上診斷較準確T1WI為等、低信號T2WI與脂肪肝信號一致三細胞色素沉著癥（hemochromatosis）

代謝疾病，以鐵在體內(nèi)長期過量蓄積為特征臨床上，肝硬化、糖尿病，皮膚色素沉著為本病三大特征分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型組織學及生化檢查以轉鐵蛋白飽和度，肝穿組織活檢最準確影像學表現(xiàn)CT

彌漫性肝密度升高，CT值：86—132Hu.MRI

鐵為順磁性物質MRI為較敏感方法，肝內(nèi)含鐵量＞2mg/g時,T2WI為全肝信號明顯減低,GRE時明顯減低四布—加氏綜合征（Budd-chiariSyhdrome）

chiari(1899)和BUDD(1945)，分別報道了肝靜脈血栓形成的臨床病理要點，以后將肝靜脈阻塞引起的癥候群稱為布—加氏綜合征

病因肝V阻塞或下腔V肝內(nèi)段阻塞

肝V血栓形成,歐美常見

下腔V肝段阻塞，多為先天性,亞洲多見

腫瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障耐，導致肝硬化、門脈高壓臨床表現(xiàn)病程長，同時存在下腔V阻塞和門脈高壓

下肢水腫靜脈曲張肝脾腫大腹水腹壁V曲張

影像學表現(xiàn)MR急性期：肝彌漫性大亞急性期、慢性期尾葉肥大，其他葉縮小肝靜脈變細或閉塞肝內(nèi)段下腔V變窄門脈高壓，腹水等征象CT

平掃下腔V肝段和肝內(nèi)V不能顯示

門脈高壓表現(xiàn)，側枝循環(huán)形成，脾大肝尾葉靜脈由肝短V直接回流到下腔V，可免受影響。尾葉體積保持正?；虼鷥斝苑蚀?，增強后密度高于其他區(qū)域。Budd-ChiarisyndromeBudd-ChiarisyndromeBudd-Chiarisyndrome第六節(jié)炎性腫塊

肝膿腫肝囊腫

肝包蟲病肝外傷一、化膿性肝膿腫（Pyogenicabsessofliver）

感染途徑

由細菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴散所致

致病菌

大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌

多見于老年、糖尿病、心功能不全病人

癥狀：肝區(qū)疼痛、肝大、寒戰(zhàn)、高熱影像學表現(xiàn)平片

可見肝大、液平面血管造影動脈相可見血管受壓、伸展、移位周圍肉芽組織可見新生血管，密度增加實質期膿腔呈透亮區(qū)門脈，靜脈也有受壓改變CT平掃單或多發(fā)低密度區(qū),中心區(qū)CT值略高于水，而低于正常肝組織密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,圓形或橢圓形為主病灶邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面CT增強中心液化區(qū)無增強，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強化，形成雙重密度的增強環(huán)，稱為暈征雙環(huán)：表明膿腫壁（內(nèi)環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)）外環(huán)低于內(nèi)環(huán)單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯三環(huán)：膿腫壁有兩層結構：外層為肉芽組織，強化最明顯，中環(huán)為炎性組織，強化不及外層多膿腔，常顯示有多個分隔，分隔有強化。肝膿腫左葉膿腫膿腫合并肝內(nèi)膽管積氣多發(fā)膿腫被膜下膿腫MRI

T1WI

圓形，橢圓形，分葉狀低信號區(qū)，邊緣多銳利

T2WI

高信號，中心信號更高。周圍水腫明顯時，在T2WI為極高信號

多房性肝膿腫，在高信號區(qū)內(nèi)可見低信號分隔。增強掃描，動脈期膿腫壁有強化。各房分隔也可強化，呈蜂窩狀改變

肝膿腫

肝膿腫影像學比較一般US和CT較敏感當二者有困難時，才作MR檢查肝囊腫（liverCyst）

先天性肝囊腫，分為單發(fā)，多發(fā)和多囊肝，常并發(fā)多囊腎，女性略多見一般無癥狀，各個巨大囊腫可壓迫肝臟及鄰近臟器，產(chǎn)生相應癥狀，上腹不適，惡心

出血、感染、破裂為偶見并發(fā)征。

影像學表現(xiàn)

平片：無任何幫助血管造影動脈期；囊腫供血血管無擴張，血管分支受壓分離，呈“手握球”樣實質期：邊緣光滑缺損影，內(nèi)無血管結構影像學表現(xiàn)MRT1WI為極低信號,T2WI為極高信號，信號均勻,邊緣銳利囊內(nèi)蛋白含量高或出血時，T1可呈高信號囊腫發(fā)生感染時，其信號與膿腫相似，不宜鑒別增強后無強化現(xiàn)象CT外形光滑,邊界銳利的圓形低密度影密度均勻，CT值在9—20Hu之間，水樣密度增強后無強化肝囊腫多囊肝、多囊腎肝囊腫肝包蟲病（hydatiadiseaseoftheliver）西北畜牧地區(qū)的一種流行病分類囊型包蟲?。毩＜蚪{蟲蟲卵感染）濾泡型蟲病（多房棘球絳蟲蟲卵感染）占1—2%

終末宿主主要是狗，人是中間宿主癥狀：肝大、腹水，黃疸影像學表現(xiàn)平片35~50%，可見鈣化，呈弧形或殼狀囊內(nèi)可圓形、卵圓形、結節(jié)狀鈣化濾泡狀包蟲病無囊壁鈣化，為不規(guī)則鈣化血管造影毛細血管相可見2mm-3mm小環(huán)形濃染（環(huán)形征），為子囊血管的特征濾泡狀者，無特征表現(xiàn)影像學表現(xiàn)CT

囊狀包蟲病表現(xiàn)為大小不一低密度影，CT值14—29Hu之間，邊界銳利囊壁環(huán)形或弧形鈣化囊內(nèi)可見子囊，呈囊狀或軟組織密度的結節(jié)影子囊分離，可出現(xiàn)“水上浮蓮征”濾泡狀包蟲病境界不清低密度影，CT值14—35Hu鈣化呈不規(guī)則型，無囊壁鈣化肝包蟲囊內(nèi)結構（水上浮蓮征）囊壁鈣化囊內(nèi)鈣化肝外傷

肝臟相對固定，移動性、彈性小，來自前后方向的撞擊，最易造成損傷

右葉多于左葉出現(xiàn)損傷，包括血腫、破裂、壞死膽汁性假囊腫假性動脈瘤動靜脈或動門脈瘺腹腔內(nèi)出血影像學表現(xiàn)平片肝脾輪廓消滅，肋骨骨折，軟組織腫脹CT

迅速而簡單，損傷以下腔V為中心，呈放射狀撕裂

肝實質挫裂傷——表現(xiàn)為低密度增強正常肝組織強化，密度增高，損傷部位顯示更清楚各種血腫改變肝撕裂——境界不清，形狀不規(guī)則裂隙膽系損傷——膽汁外溢——形成膽汁假性囊腫腹腔出血——肝外圍低密度帶狀影脂肪肝——損傷部位呈高密度影被膜下血腫—梭形，半月形影肝內(nèi)血腫——圓形、橢圓形境界模糊影，新鮮出血密度高，CT值70—80Hu，隨細胞溶解，密度逐漸減低至等或低密度境界清楚，有如肝囊腫肝破裂傷被膜下出血肝破裂并肝包膜撕裂

123456肝破裂，假性動脈瘤形成外傷后肝內(nèi)假性動脈瘤形成

肝破裂肝臟原發(fā)脂肪肉瘤極為罕見病理：四種類型分化良好型粘液樣型圓細胞型多形型肝臟原發(fā)脂肪肉瘤肝動脈造影

腫瘤為多血供，有腫瘤染色

CT

瘤內(nèi)脂肪成分呈低密度MRI邊緣清楚，分葉狀腫塊T1WI瘤內(nèi)信號十分不均，有大斑塊狀較高信號T2WI

高低混雜信號，易誤為瘤內(nèi)出血?？勺鞣聪辔粓D像，脂肪信號。

腫瘤以外肝正常肝臟原發(fā)脂肪肉瘤女，43歲。右上腹不適，手術病理證實

肝脂肪肉瘤CT平掃增強CT掃描手術病理證實病因病理

全身性播散之局部表現(xiàn)患者常同時患肺結核或腸結核結核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟臨床表現(xiàn)肝結核一般無特異性臨床癥狀一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛

肝結核（Tuberculosisofliver）

影像學表現(xiàn)

CT粟粒型肝結核此型多見CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，而對多發(fā)、細小病灶CT分辨不清此型若無肝外結核存在，只靠CT檢查多不能確診最后靠活檢病理診斷絕大多數(shù)粟粒型肝結核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化

影像學表現(xiàn)

CT混合密度型CT表現(xiàn)為類圓形2－5cm大小之結節(jié)狀病變中心高或等密度，并可能鈣化．為斑點狀或“粉末狀”鈣化周圍為低密度，邊緣有一均勻的薄環(huán)，有環(huán)狀增強征象結核性膽管炎極為少見，為沿膽管壁走行的鈣化結節(jié)型肝結核平掃時表現(xiàn)為肝內(nèi)結節(jié)低密度病變，或密度不均勻之混合密度形態(tài)增強掃描可見輕至中度的邊緣強化病變單發(fā)或多發(fā)，中心形成干酪性壞死，并形成結核性膿瘍HepaticTuberculosis鑒別診斷

有時需與肝膿腫鑒別肝膿腫常有成簇征或集合征，即多個小膿瘍聚合為單一大膿腔趨向結核性肝膿瘍無此表現(xiàn)肝膿腫一般范圍大，邊緣強化更為顯著當然，結合臨床也很重要

有近期發(fā)熱史，右上腹痛

肝功正常，α-FP(-）病理：炎性增生形成一個邊界清楚的瘤樣團塊，是多種細胞構成的肉芽腫.炎性假瘤CT平掃多呈低或低等混合密度，少數(shù)可見點狀鈣化增強掃描動脈期一般不出現(xiàn)明顯強化，