第五講

高溫低溫損傷

一、燒傷和燒死

1、生前燒傷與死后燒傷的區(qū)別2、燒傷程度的評定3、與其他損傷的鑒別4、自殺、他殺和意外災害的區(qū)別5、個人識別

?高溫損傷（Thermalinjury）

熱損傷---

高溫直接作用所導致的損傷燒傷:火焰作用所引起的組織損傷（燒死）燙傷:開水，蒸氣所引起的組織損傷

接觸燒傷:與高溫固體接觸所引起的組織損傷放射燒傷:放射性活性物照射引起的損傷分類

燒死ー因火災的原因而引起的死亡．其致死因素不止是高溫

中暑死ー熱射病，日射病，熱痙攣，熱虛脫

?氣道燒傷

熱作用可引起氣管浮腫導致氣道閉塞(窒息死)

?嚴重程度的判定范圍比深度重要▲全身性障礙剖檢可以正確的說明病態(tài)，判斷死因

生前燒死與死后焚尸在火災死的法醫(yī)學鑒定中尤為重要生前燒死

→燒死的生活反應死后焚尸

→死后身體組織燒損

燒死死后焚尸皮膚紅斑有無水泡的特征水泡內充滿纖維蛋白和白蛋白，泡周充血白細胞清潤包內含少量液體和氣體周圍不充血，沒有炎癥反應痂皮充血水腫有白細胞清潤血管內有血栓組織凝固壞死，無炎癥反應與血栓形成外眼角皺有無呼吸道特征氣管支氣管內有煙灰碳膜，呼吸道綜合癥及肺休克僅口鼻有碳末無熱作用呼吸綜合癥及肺休克血液心腔血液中較多碳氧血紅蛋白僅外周血含碳氧血紅蛋白消化道胃腸道可見煙灰碳末腸胃道無煙灰碳末其他組織充血出血，退行性變無充血出血其他致命傷無有兒童燙傷:跌入浴槽，熱水燙傷等燒傷:多見于火災勞動災害:水蒸氣噴射，氣體爆炸等自殺:多見于焚身自殺他殺:多見于兒童及老人虐待煙頭，爐具等接觸性損傷較多熱損傷原因燒傷的受傷部位，深度，損傷面積的估算，有無感染全身性傷害程度(重癥度，病態(tài)，死因)推測依據(jù)局部所見

Ⅰ度:可見于Ⅱ，Ⅲ度燒傷的周圍(紅斑，充血在尸體也可驗證）

Ⅱ度:水泡形成，水泡破裂后露出真皮，易引起皮革樣化及表皮剝脫

Ⅲ度:皮膚呈蒼白～灰黃色，發(fā)硬，呈熱凝固性壞死燒傷的深度?存在有住宅的居民以外的情況?發(fā)現(xiàn)多人燒死時尤為重要酒店火災，飛機事故，商場火災?在進行個體識別時盡可能收集有用的所見手表，戒指等尸體以外物品也非常重要各人識別的重要性有無生活反應:Ⅰ～Ⅲ度燒傷

?生前受到高溫作用的證據(jù)?炭化與正常部位的交界處燒死的診斷體表所見氣道燒傷（熱作用呼吸道綜合癥）?生前高溫氣體吸入的證據(jù)?上呼吸道損傷為主要癥狀:咽喉粘膜浮腫，淤血，水泡形成，粘膜剝離，粘膜凝固性壞死(熱凝固)內部所見?當呼吸道內吸入煤煙時煤煙的粉塵緊附于咽喉、氣管粘膜表面，并摻雜在粘液中?同樣煤煙的粉塵也存在于食道及胃內煤煙粉塵吸入、咽下急性CO中毒:血中COHb濃度>10%急性CO中毒死:血中COHb濃度>50～60%血中COHb濃度升高的證據(jù)尸斑，肌肉、臟器及血液呈鮮紅色鮮紅色血液:與COHb濃度有關粘膜鮮紅色:COHb濃度25%以上鮮紅色死斑:COHb濃度30%以上?拳斗姿勢:由于肌肉的熱凝固而引起(屈側肌群的優(yōu)勢)?四肢末梢燒傷?由于體內水分蒸發(fā)時產生的圧力使組織破裂皮膚破裂:需生前損傷相鑒別骨折:骨自身炭化由于胸腹部燒傷使內臟脫出?硬膜外熱血腫:由于腦和硬膜熱硬化，使兩者之間產生空隙使靜脈竇流出的血液凝固(需與硬膜外血腫相鑒別)在死后燒傷尸體也能觀察到的所見拳斗姿勢四肢末梢的燒傷硬膜外熱血腫胸腹部燒傷與內臟脫出皮膚破裂凍傷和凍死

凍傷、凍死人體局部組織因低溫導致的損傷及死亡發(fā)生條件

?環(huán)境溫度低不一定必須在0℃以下．10℃以下的條件也可引起體溫下降

?風?濕度:加速體熱釋放

?衣服的潮濕

?飲酒因皮膚毛細血管擴張而引起體熱放散加速(也應考慮酒精對體溫調節(jié)中樞的影響）?頭部外傷對體溫調節(jié)中樞的影響不能從寒冷的環(huán)境下逃脫:意識消失、運動障礙等?體熱產生低下疲勞、空腹:影響體溫調節(jié)中樞疾病:甲狀腺機能低下外傷、老人等?災害死:最常見冬季在室外醉酒后席地而臥寒冷環(huán)境下不動:由于跌倒，墜落等意識消失，運動障礙?病死:寒冷環(huán)境下發(fā)病，不能自主活動?自殺:寒冷環(huán)境下服用睡眠剤等中樞抑制劑?他殺:將病人，小兒及老人放置在寒冷環(huán)境下，寒冷環(huán)境下加之暴力后，使受傷者失去意識及活動能力

發(fā)生原因?防御反應雞皮樣外觀?顫抖:提高體熱的產生?～35℃體溫緩慢下降?～30℃體溫下降較急意識朦朧，呼吸數(shù)降低，肌肉僵直，幻覺，行動能力低下意識障礙→迷路異常行動(寒冷癡呆)溫暖錯覺→雖然寒冷但感覺熱，脫衣現(xiàn)象?～24℃有生命危險血圧低下，意識消失，心律失常，血糖上升，呼吸障礙癥狀?低體溫:與死后經(jīng)過時間不對稱的低直腸溫度?血液，尸斑鮮紅色

低體溫→氧氣易與血紅蛋白結合、解離困難新陳代謝下降，氧氣消耗量減少冷蔵尸體→尸斑也略呈鮮紅色:空氣中氧氣與皮膚中毛細血管內的血紅蛋白結合所致尸體所見凍死的尸斑?左右心內血液的色差

心內血多為左心血鮮紅色，右心血暗紅色

死前冷空氣吸入

→

生活反應?血液保持凝固性

剖檢時，血液有流動性放置體外一段時間后發(fā)生