肝硬化腹水臨床路徑2019年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為酒精性肝硬化（ ICD-10：K70.3），原發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.3），繼發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的膽源性肝硬化（ ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2017年,第2版），《實用內(nèi)科學》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版）《，2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》[Hepatology ，2013，57(4):1651-1653] ，《2017年肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》 [臨床肝膽病雜志， 2017，33(10）:158-174] ，《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》 [JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。有腹水的癥狀和體征：乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)；腹部移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、腹部膨隆等。有腹水的影像學結(jié)果：腹部超聲、CT或MR檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），《實用內(nèi)科學》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社，

2017

年，第15版），《2012

年

AASLD成人肝硬化腹水處理指南

（修訂版）》Hepatology，2013，57(4):1651-1653），《2017年肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》（臨床肝膽病雜志，2017，33(10）:158-174），，《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》 [JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。一般治療：休息、控制水和鈉鹽的攝入。消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過量鈉鹽攝入、避免應用腎毒性藥物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。藥物治療：合理應用血管活性藥物、利尿劑、白蛋白、營養(yǎng)治療藥物等。其他治療：治療性腹腔穿刺術(shù)。（四）標準住院日為 10～14天（五）進入路徑標準第一診斷必須符合ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1＋R18肝硬化腹水疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目入院后必須完成的檢查1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。3）腹水常規(guī)及生化檢查。4）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后 24小時內(nèi)完成。根據(jù)患者具體情況可選擇（1）腹水病原學檢查，腹部 CT或MRI，超聲心動圖檢查。2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；腹水對藥物治療效果欠佳者。術(shù)前準備：除外合并凝血功能嚴重下降者。麻醉方式：局部麻醉。術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充 8～10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應用按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。利尿劑：口服螺內(nèi)酯單用或聯(lián)合應用呋塞米。伴低鈉血癥可應用托伐普坦。根據(jù)24小時尿量、下肢水腫、腹圍情況評估療效。（九）營養(yǎng)治療有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。（十）出院標準1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴重電解質(zhì)紊亂。5.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定（十一）變異及原因分析出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血