發(fā)熱的診斷要點(diǎn)

Inflammation/Infection

發(fā)熱發(fā)熱的概念發(fā)熱：T

37.7℃低熱：T38.8℃高熱:T39.4℃ICU患者的發(fā)熱：T38.3℃全身性炎性反應(yīng)綜合癥(SIRS)

T38℃或T36℃

HR90

bpmRR20

bpm或PaCO232mmHg

WBC12,000/mm3

4,000/mm3幼質(zhì)細(xì)胞分類10%

毛細(xì)血管滲漏血管性水腫1gprotein吸附20～25gH2ONa+H2OProtein敗血癥(Sepsis)Sepsis=Infection+SIRS

敗血癥性休克(Septicshock)

Septicshock：Sepsis+ Hypotension/hypoperfusion

臨床敗血癥(Clinicalsepsis)

假性敗血癥(Pseudosepsis)

經(jīng)典的敗血癥

(膿毒血癥/膿毒性菌血癥)臨床鑒別診斷的主要難點(diǎn)

如何區(qū)分感染與非感染性發(fā)熱?

診斷發(fā)熱的主要線索102℉rule(102℉=38.8℃

)

NSAIDs的退熱反應(yīng)LouisWeinstein’srule102℉rule感染性發(fā)熱：

T

38.8℃

NSAIDs–非感染性發(fā)熱：

T

38.8℃

NSAIDs+LouisWeinstein’srule

T

38.8℃+ESR+PLT

腫瘤、膠原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis敗血癥的來源胃腸道及盆腔尿路及生殖系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)深靜脈導(dǎo)管腹腔感染敗血癥以腹部的擇期手術(shù)為例:

T38.8℃

+WBC

機(jī)體存有感染感染來源于腹腔的依據(jù)

持久的HR、HR120bpm

術(shù)后脫機(jī)困難，呼吸功能不全

不易控制的高血糖持久的液體正平衡持久的腸麻痹細(xì)菌性右心內(nèi)膜炎

臨床癥狀更為復(fù)雜和嚴(yán)重右心內(nèi)膜炎常被漏診：

細(xì)菌的毒力較強(qiáng)肺毛細(xì)血管“扣押”外周血液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率低多發(fā)性肺梗塞、感染壞死及膿腫形成綠膿桿菌/金黃色葡萄球菌

種植發(fā)生率明顯多于其造成的感染迅速造成嚴(yán)重的肺部感染壞死性肺炎感染后的24小時(shí)內(nèi)形成肺部的空洞藥物性發(fā)熱

T38.8℃時(shí)、常伴有相對(duì)緩脈分離性發(fā)熱WBC伴有核左移、ESR藥物性的斑丘疹血清轉(zhuǎn)胺酶中等度的升高血液的細(xì)菌培養(yǎng)陰性引起藥物熱的藥物

-內(nèi)酰胺類抗菌素磺胺類的抗菌素催眠藥、利尿劑抗癲癇/抑郁及安定類藥物抗高血壓/心率失常NSAIDs

尋找發(fā)熱原因的其它線索堿性磷酸酶(AKP)

:

梗阻性黃膽肝臟的肉芽腫性病變腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺腫瘤骨髓源性腫瘤

TB/Histoplasmosis肝臟的活檢/B超肝臟的肉芽腫性病變：播散性結(jié)核、組織胞漿菌病

B超常提示為脂肪肝樣改變

骨髓穿刺替代肝臟活檢周期性發(fā)熱惡性淋巴瘤(Pel-Ebstein’sfever)Acutesuppurativecholangitis子宮及輸卵管內(nèi)膜結(jié)核：

月經(jīng)紊亂、經(jīng)前發(fā)熱、經(jīng)期突然消退相對(duì)緩脈1.相對(duì)于血壓/心輸出量2.相對(duì)于發(fā)熱而言：

+T

1C、+HR

20bpm與發(fā)熱相關(guān)的相對(duì)緩脈沙門氏菌屬感染(Typhoidfever)

嗜肺軍團(tuán)菌感染(Legionella)ChlamydiatrachomatispneumoniaFrancisellatularensisDenguefever并發(fā)顱高壓的細(xì)菌性腦膜炎巨細(xì)胞病毒(CMV)感染發(fā)熱病程14天Mononucleosis-likesyndrome肺間質(zhì)樣改變、視網(wǎng)膜炎甲狀腺炎低熱咽痛、觸及甲狀腺疼痛向耳后部放射Mononucleosis-likesyndrome

最易被漏診的疾病肺栓塞腹腔膿腫淋巴瘤動(dòng)脈炎抗菌素治療失敗對(duì)非典型性分支桿菌感染的認(rèn)識(shí)鳥胞內(nèi)分支桿菌死水及循環(huán)的熱水系統(tǒng)

如洗熱水浴、桑拿浴呼吸道吸入感染的主要疾病形式有三種：AIDS基礎(chǔ)上的播散性感染在肺部疾病基礎(chǔ)上的肺部感染免疫受損時(shí)的肺部感染、頸部淋巴腺炎。肺部小氣道病變的基礎(chǔ)上

局部的抗菌能力減弱

巨噬細(xì)胞的吞噬能力降低

局部形成相對(duì)低下的細(xì)胞免疫環(huán)境

感染形成的先決條件臨床診斷的思維方法

Themostabnormal,perhapsevenbizarrefindings

Constructpossibleexplanationsforeachofthem

Trytodeterminewheretheexplanationsintersect