醫(yī)院DRG運行過程中的若干問題探討疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是根據(jù)病情及醫(yī)療投入對住院患者進行分組和分類的方案，已被廣泛應用于醫(yī)院管理、醫(yī)療資源分配、質(zhì)量控制。DRG已成為多個國家的醫(yī)保支付方式，目前在美國、日本、韓國、德國等西方國家醫(yī)療改革中積累了豐富的經(jīng)驗，并且被不斷優(yōu)化。2020年DRG付費改革在浙江省全面鋪開，由于受到多種因素限制，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院在此模式運行下虧損嚴重，但中醫(yī)醫(yī)院是我國醫(yī)療體系中的重要組成部分，現(xiàn)對DRG在中醫(yī)醫(yī)院的實際運行過程中存在的部分問題進行探討。DRG支付改革的背景改革開放以來，我國衛(wèi)生總費用快速增長，2019年的全國衛(wèi)生總費用已達到65195.9億元，較2009年增幅達371.00%，但衛(wèi)生總費用增幅與群眾的就醫(yī)滿意度提高情況并不匹配，并且醫(yī)保資金不合理使用的問題日漸凸顯，急需進行并深化醫(yī)保支付方式改革，遏制醫(yī)療費用不合理增長，保障患者就醫(yī)質(zhì)量的同時，降低就醫(yī)費用，緩解醫(yī)療保險基金壓力。2017年國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），文件精神要求推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點，探索建立DRG付費體系。2019年，浙江省先后出臺《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號）和《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕21號），隨后溫州市醫(yī)保局出臺了《溫州市實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費改革工作方案》（征求意見稿），溫州醫(yī)保開啟了DRG時代。DRG支付方式改革中存在的問題DRG起源于西方國家，具有鮮明的國際化特色，其應用于國內(nèi)衛(wèi)生服務體系的可行性成為國內(nèi)研究者關(guān)注的重點。在DRG試點實施過程中，我國政府對其逐步進行了本土式改良，但仍存在較多問題。（1）未體現(xiàn)中醫(yī)元素：面對DRG支付改革，中醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)面臨著巨大壓力，部分綜合性醫(yī)院對周邊患者虹吸效應較強，優(yōu)質(zhì)病源集中。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的住院患者具有“基礎疾病多”“病情重”“終末期比例高”的特點，中醫(yī)醫(yī)院患者以“慢性病”“康復類”患者為主，住院時間延長，DRG控費及績效均壓力極大。DRG支付改革過程中如忽略了中醫(yī)元素，會嚴重削弱中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的動力。長此以往，中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量受到影響，中醫(yī)醫(yī)院也將失去自己的核心競爭力。目前，國內(nèi)大力倡導鼓勵中醫(yī)發(fā)展，2021年12月30日國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕229號），提出未實行DRG的中醫(yī)醫(yī)院可暫不實行，已經(jīng)實行的適當提高系數(shù)及分值，為中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)提供了緩沖期。浙江省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕2號），明確指出各地應全面實行中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中治率與醫(yī)保支付掛鉤的正向激勵機制，則是對DRG順利運行的重要保障。但中醫(yī)激勵政策在各地實施過程中存在截然不同、進度不一的情況，導致中醫(yī)醫(yī)院日常運營存在一定困難。（2）疾病分組問題：①缺乏中醫(yī)元素：現(xiàn)行的DRG支付和評價體系均以西醫(yī)診斷、西醫(yī)手術(shù)操作為基礎，中醫(yī)學相關(guān)診斷及手術(shù)操作并未被包含其中。現(xiàn)有的DRG分組評價體系尚未納入中醫(yī)病名診斷、中醫(yī)傳統(tǒng)特色操作、中醫(yī)證型診斷等“中醫(yī)信息”，中醫(yī)疾病診斷名稱以及證候分類存在相對滯后的問題，導致進行中醫(yī)相關(guān)治療及操作并不會增加權(quán)重。②DRG分組器分組規(guī)則相關(guān)問題：目前，浙江省已采用統(tǒng)一分組器，但仍存在“揚外抑內(nèi)”“分組過粗”的問題，常見問題如下：外科病組的點數(shù)普遍高于內(nèi)科病組，不利于部分內(nèi)科病組患者的正常診療，如惡性腫瘤終末期患者；急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死以及非ST段抬高性心肌梗死患者，當主診斷選擇急性冠脈綜合征時均入心絞痛組，顯得不合理；肝功能衰竭患者在臨床治療中會運用人工肝治療（即血漿置換），但手術(shù)操作分別填寫人工肝治療或者血漿置換時，兩者入組完全不同，費用差距較大；DRG分組源于20世紀西方國家，微創(chuàng)技術(shù)尚不成熟，分組時未區(qū)分腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的情況，這需要與時俱進，進行區(qū)分；肺部感染患者統(tǒng)一入呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，未考慮多重耐藥菌與普通社區(qū)獲得性肺炎的治療區(qū)別，兩者費用差距較大，與DRG分組的原則（結(jié)合疾病嚴重度和復雜性）相違背，在一定程度上會限制醫(yī)生的正常診療行為。（3）分解住院考核：“分解住院”是指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為，屬于違法騙保行為。筆者認為，對于分解住院考核應首先明確該疾病“是否可治愈”“是否必須長期住院”兩個問題。如本身為頑固性疾病、無法治愈，且確需長期住院的患者，仍采用分解住院考核方式，那必然是不合理的，違背了“不降低患者就醫(yī)質(zhì)量”的原則，并且還會在一定程度上影響醫(yī)生的正常診療行為。如惡性腫瘤終末期患者生存質(zhì)量差，由于腫瘤轉(zhuǎn)移可引起諸多并發(fā)癥而危及生命，目前國內(nèi)多地醫(yī)保局開始試行安寧療護，但僅限定于放棄治療的腫瘤終末期患者（此類患者臨床實際診療過程中相當少見）。同時，較多下肢動脈閉塞等因素導致嚴重皮膚慢性潰瘍，且反復感染，在家中無法護理的患者，均需長期住院治療。同時，大部分壓床患者則集中于中醫(yī)醫(yī)院，受到國家公立醫(yī)院績效考核影響，中醫(yī)醫(yī)院不得不采取分解住院，以降低平均住院日。醫(yī)保局制定政策時應多角度考慮臨床實際情況，對于惡性腫瘤終末期等確需長期住院的患者不納入分解住院考核指標。（4）國家集采政策騰出的空間管理問題：大部分中醫(yī)醫(yī)院三四級手術(shù)比例低于綜合性西醫(yī)醫(yī)院，綜合性西醫(yī)醫(yī)院的平均住院日短，且優(yōu)質(zhì)病源多，而中醫(yī)醫(yī)院的平均住院日長，患者以“慢性病”“康復類”等內(nèi)科患者為主。近年來國家?guī)Я坎少徎菁鞍傩?，大幅度降低了均次費用，減輕了百姓就醫(yī)負擔。但由此也導致耗材、藥品集采后所騰出的空間均返還給醫(yī)療機構(gòu)，導致原本外科強大的省級醫(yī)院及綜合性市級西醫(yī)醫(yī)院DRG盈利增多，而中醫(yī)醫(yī)院虧損則進一步增加。筆者認為，通過國家集采導致病組費用降低并非醫(yī)院行為，不應將由于國家紅利騰出的空間獎勵醫(yī)療機構(gòu)，而應當由各醫(yī)保局統(tǒng)一管理。（5）分級診療：DRG的核心理念為通過控費實現(xiàn)“用別人的錢，替自己辦事”，該支付方式源于資本主義國家，崇尚優(yōu)勝劣汰，并且美國等西方國家在實施DRG時已經(jīng)具備分級診療體系，這與我國引入DRG時的大環(huán)境不同。我國是社會主義國家，公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，與國外醫(yī)療機構(gòu)在定位上存在一定差異，因此對于引入DRG而言，如何減輕由于暫時性“水土不服”導