橈骨遠端骨折:

手術(shù)vs非手術(shù)？

古浪縣中醫(yī)院骨科周榮-08-01第一頁，共49頁。怎么辦？第二頁，共49頁。第三頁，共49頁。

第四頁，共49頁。雙側(cè)B3型骨折手術(shù)保守第五頁，共49頁。決定是否手術(shù)的骨折因素骨折能否手法復位？

能復位首先考慮保守治療不能復位手術(shù)治療復位后是否穩(wěn)定？

穩(wěn)定石膏固定不穩(wěn)定手術(shù)治療第六頁，共49頁。骨折能否手法復位？關(guān)節(jié)外骨折〔A型〕：絕大部分能復位部分關(guān)節(jié)內(nèi)〔B型〕：部分能復位完全關(guān)節(jié)內(nèi)〔C型〕：絕大部分不能復位陳舊性移位骨折：不能手法復位第七頁，共49頁。①顯著的粉碎性骨折②骨質(zhì)疏松者③背側(cè)粉碎達50%或超過干骺端直徑④關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位⑤關(guān)節(jié)面移位臺階>2mm⑥主要骨折塊成角>20°⑦短縮>10mm⑧年齡>60歲以上因素通常被認為是不穩(wěn)定因素穩(wěn)定性判斷：第八頁，共49頁。病人因素年齡一般狀況職業(yè)骨質(zhì)疏松程度要求第九頁，共49頁。損傷機制

損傷能量

高能量

低能量

合并傷

軟組織缺損

血管損傷

神經(jīng)損傷

其他損傷損傷因素第十頁，共49頁。手術(shù)適應(yīng)證〔1〕存在不穩(wěn)定因素的骨折〔2〕不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折〔3〕無法復位的關(guān)節(jié)面骨折〔4〕橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位〔5〕骨折復位后過早喪失〔6〕合并腕管損傷或軟組織缺損〔7〕合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)骨折〔8〕陳舊性畸形愈合第十一頁，共49頁。

Collert等發(fā)現(xiàn)首次手法復位后1-6天骨折再移位的患者，再次手法復位的失敗率達87%，7-15天骨折再移位的患者，失敗率為50%。

骨折復位后過早喪失第十二頁，共49頁。橈骨遠端骨折處理選擇順序手法復位石膏固定石膏+克氏針外固定支架切開復位內(nèi)固定切開復位內(nèi)固定+植骨切開復位內(nèi)固定+外支架切開復位內(nèi)固定+外支架+植骨第十三頁，共49頁。男性，42歲，23-A2型第十四頁，共49頁。手法復位石膏固定，復位良好第十五頁，共49頁。女性，45歲，23-A3型第十六頁，共49頁。手法復位掌屈尺偏位石膏固定，復位滿意第十七頁，共49頁。男性，35歲，23-C1型，堅決要求保守治療第十八頁，共49頁。手法復位后石膏指托牽引關(guān)節(jié)面不平整第十九頁，共49頁。男性，54歲，23-C2型，伴有嚴重腦外傷第二十頁，共49頁。手法復位后石膏指托牽引關(guān)節(jié)面不平整第二十一頁，共49頁。石膏防止過度掌屈尺偏位固定易導致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮正中神經(jīng)卡壓第二十二頁，共49頁。經(jīng)皮穿針的適應(yīng)證關(guān)節(jié)外骨折(TypeA2,A3)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(TypeB1,B2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎不嚴重(TypeC1)第二十三頁，共49頁。

女性，

50歲23-A2型第二十四頁，共49頁。第二十五頁，共49頁。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定+石膏第二十六頁，共49頁。女性，61歲23-A3型第二十七頁，共49頁。經(jīng)皮穿針〔Kapandji技術(shù)〕第二十八頁，共49頁。第二十九頁，共49頁。退針第三十頁，共49頁。閉合復位失敗掌側(cè)移位的骨折如Smith’s或Barton’s骨折(B3型)需要清創(chuàng)的開放傷伴有腕管綜合癥陳舊性骨折或畸形愈合鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證第三十一頁，共49頁。23-B3型第三十二頁，共49頁。掌側(cè)鋼板第三十三頁，共49頁。23-C1型,

掌側(cè)移位

第三十四頁，共49頁。掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板第三十五頁，共49頁。

男性，36歲23-C2型第三十六頁，共49頁。術(shù)中透視影像第三十七頁，共49頁。掌側(cè)or背側(cè)鋼板？要看損傷機制即移位方向假如掌側(cè)移位那么掌側(cè)鋼板假如背側(cè)移位那么背側(cè)鋼板，但假如用鎖定鋼板也可以掌側(cè)入路第三十八頁，共49頁。背側(cè)入路的缺點手術(shù)剝離較大僵硬肌腱刺激病癥肌腱斷裂的危險第三十九頁，共49頁。掌側(cè)入路的優(yōu)點鋼板有旋前方肌覆蓋保護，不需要取出不會磨損肌腱背側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連時機少，有利于腕關(guān)節(jié)的屈曲第四十頁，共49頁。沈XX,男,23歲,23-C1型第四十一頁，共49頁。第四十二頁，共49頁。合并尺骨莖突骨折

是否需要手術(shù)?

一般認為移位的基底部骨折需要內(nèi)固定,因為移位的基底部骨折可能會損傷三角纖維軟骨復合體(TFCC),影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

固定方法包括:單枚拉力螺釘、張力帶等第四十三頁，共49頁。固定方法包括單枚拉力螺釘、張力帶等第四十四頁，共49頁。合并下尺橈關(guān)節(jié)別離的處理絕大部分橈骨遠端復位后DRUJ自動復位如橈骨遠端復位后DRUJ仍別離，可手法擠壓復位，外支架的側(cè)桿固定或克氏針貫穿固定DRUJ于中立位或輕度旋后位第四十五頁，共49頁。植骨的問題植骨的適應(yīng)證：短縮>10mm橈骨的尺側(cè)短縮>5mm骨質(zhì)疏松患者引自Pening&Gausepohl.InjuryVol.27No.1P1-15第四十六頁，共49頁。

植入骨的選擇：

目前常用植入骨包括自體骨、異體骨、人工骨也有主張植入注射的液狀、膠凍狀的人工骨可塑性強，植入后能較好地恢復關(guān)節(jié)的功能

主張植自體骨植骨的問題第四十