心內(nèi)科猝死病例討論

病情介紹患者周顯新，女，77歲。主因“胸悶痛反復發(fā)作10年，加重伴喘息不能平臥半年?！庇?016年9月27日入院。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞力型心絞痛心律失常心功能Ⅲ級(NYHA分級)高血壓病3級(極高危)2型糖尿病慢性胃炎患者緣于10年前勞累后開始出現(xiàn)胸悶、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、氣短、乏力、出汗，經(jīng)含服“速效救心丸5粒”后約10分鐘癥狀緩解，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、他汀、拜新同”等藥物，癥狀時有發(fā)作。半年前患者活動后胸悶痛較前加重，伴左肩背放散痛，心慌、氣短、乏力、出汗，夜間憋醒，坐位減輕，于“唐山市商業(yè)醫(yī)院”就診，診斷為“冠心病、心功能不全”予對癥治療好轉(zhuǎn)后出院，此后癥狀仍有反復發(fā)作，患者今為進一步治療于我院就診，門診以“冠心病、高血壓病、糖尿病”收入院?，F(xiàn)癥：患者神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，慢性病面容，體型偏瘦，自主體位，訴胸悶、氣短、心慌時作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，雙下肢輕度水腫，納少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈代。測T36℃

P69次/分R20次/分BP127/98mmHg。陽性體征心電圖：竇性心律，室性早搏，ST-T改變。血常規(guī)檢驗報告：血紅蛋白104.00g/L↓。生化檢驗報告：葡萄糖6.26mmol/L↑，尿素氮8.68mmol/L↑。BNP8015pg/ml?；颊卟樾仄崾荆?、兩肺間質(zhì)性改變。2、右下肺野外帶小點狀密度增高影，考慮硬結(jié)灶。3、心影增大，請結(jié)合臨床。4、主動脈退變。5、兩側(cè)胸膜粘連。動態(tài)心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，短陣室速，室早二聯(lián)律、三聯(lián)律。心臟超聲：LA40.9mm，LV68.6mm，LVEF49.2%，左心增大，二尖瓣、三尖瓣返流（輕度）。左心功能減低。腹部超聲：1、膽囊壁增厚。2、肝靜脈稍寬。頭顱CT：1、兩側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。2、腦萎縮。3、右側(cè)上頜竇炎。肺CT：1、右肺下葉點狀鈣化。2、主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化。3、心影增大，兩側(cè)胸膜粘連。病情變化：于9月29日動態(tài)心電圖提示：最快80次/分,最慢心率61次/分,平均心率83次/分,總心率120578個,室性早搏43403個,竇性心律，頻繁室性早搏，短陣室速，室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律，時有ST-T改變。隨時有心臟驟停、猝死風險，并向患者家屬交待病情?；颊咦匀朐汉缶袂芳?，神志清，胸悶、氣短、心慌時作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，雙下肢輕度水腫，無胸痛及左肩背放射痛，無大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，二便調(diào)，體重較前減輕。查體：BP：120/52mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：68次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢輕度水腫。10月5日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌時作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，無胸痛及左肩背放射痛，無大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，二便可。查體：BP：131/90mmHg，心率：70次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢輕度水腫。醫(yī)師查房后：考慮患者心力衰竭，將利尿劑加量，以加強利尿效果，并予呋塞米20mg肌注，以利尿、減輕心臟負荷。同時予氯化鉀緩釋片口服，以預防低鉀血癥?？紤]患者時有心絞痛發(fā)作，予速效救心丸口服，以寬胸理氣，活血化瘀。10月9日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，喘息發(fā)作較前減少，雙下肢水腫較前減輕，劍突下不適減輕，無胸痛及左肩背放射痛，無大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，小便可，大便已行。查體：BP114/63mmHg，心率：81次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢水腫減輕。生化檢驗報告：鉀離子4.32mmol/L。免疫檢驗報告：B型鈉尿肽前體12839.00pg/ml↑?？紤]患者為舒張性心力衰竭，予左西孟旦泵入，以強心、改善心功能。遵醫(yī)囑停二級護理，改為一級護理，心電、血氧監(jiān)測。10月10日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌偶有發(fā)作，無明顯喘息，左西孟旦順利泵完，無不良反應，遵醫(yī)囑停一級護理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測，開二級護理。當日病情10月11日，患者神志清，精神可，訴胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，無喘息，納可，夜寐較前改善，二便調(diào)。長期液體與11:30順利輸完，無不良反應。家屬外出買飯。于11:38責任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)房門反鎖，開門后發(fā)現(xiàn)患者側(cè)臥于地上，立即查看患者，患者意識喪失、呼之不應，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈未觸及搏動，小便失禁，隨即予胸外按壓，呼叫醫(yī)生看病人，立即予電除顫及阿托品、腎上腺素、多巴胺靜推以維持血壓、心率。測血糖為8.4mmol/l。心電監(jiān)測提示：室性逸搏心律，心率45次/分左右，血壓76/32mmHg。繼續(xù)予阿托品、腎上腺素、多巴胺反復靜推及靜脈泵入，并予碳酸氫鈉靜滴以糾正酸中毒。心電監(jiān)測提示：室性心動過速與室性逸搏交替出現(xiàn)，予反復電除顫。并予利多卡因靜推及靜點以抗心律失常。12：01查心電圖提示：室性逸搏心律。心電監(jiān)測提示竇性心律難以維持，心率54-220次/分,血壓68-138/33-76mmHg，繼予可達龍靜推及靜滴，以維持竇性心律。并持續(xù)胸外按壓及反復電除顫以維持血流動力學、糾正心律失常。13：20，經(jīng)搶救1小時40分鐘后，患者意識仍未恢復，心電監(jiān)測提示：示波直線。查體：血壓0mmHg，心率0，指脈氧測不出，雙側(cè)瞳孔散大，大動脈波動消失，心音未聞及，四肢末端冰冷。復查心電圖：示波直線。宣布臨床死亡。護理經(jīng)過患者入院后責任護士及時評估，提出以下護理問題：1.心輸出量減少2.活動無耐力3.舒適的改變責任護士就以上護理問題及病人的癥狀體征分別從病情觀察，飲食護理，情志調(diào)節(jié)，生活起居，用藥指導方面落實護理措施。入院三天后，患者各項檢查化驗結(jié)果完善，依據(jù)患者各項陽性體征，又提出護理問題：

1.潛在并發(fā)癥：心源性猝死

2.知識缺乏責任護士向患者講解疾病相關(guān)知識，及相關(guān)健康指導。由于考慮到患者有發(fā)生猝死的可能，經(jīng)過患者同意，為其調(diào)換了床位，由離護辦室較遠的病房調(diào)到了相對較近、環(huán)境較安靜的病房。

于10月9日為改善患者心功能，遵醫(yī)囑停二級護理，開一級護理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測，并予左西孟旦靜脈泵入。用藥前準確評估患者，觀察病情，單建液路，準確給藥，及時記錄生命體征及病情變化。由于心電監(jiān)護儀及微量泵等儀器設(shè)備的使用，造成患者心情緊張，責任護士及時進行心理疏導。10月10日左西孟旦組液順利泵完，無不良反應。遵醫(yī)囑停一級護理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測，開二級護理，患者自訴偶有胸悶、氣短、心慌。10月11日責任護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)異常，及時采取處理措施并呼叫醫(yī)護人員配合搶救。當時值班的護理人員共5名，除一人負責其他病人的治療外，其余4人立即投入搶救，護理搶救小組馬上成立，護士長負責指揮。除顫器、心電監(jiān)護儀、搶救車馬上到位。心肺復蘇、建立靜脈通路、吸氧同時進行。經(jīng)驗教訓本次事件反映出科室分級護理制度基本落實到位、發(fā)現(xiàn)問題及時采取應對措施；存在缺陷：1.細節(jié)護理落實不到位各項護理措施的落實不夠細致，對于病情的觀察及病情評估不到位?；颊咦匀朐汉笠恢币姑虑钒?，只先后給予兩次耳穴貼壓，未采取其他護理措施。

2.護士的風險預見性有待加強患者既往有冠心病、高血壓病、糖尿病病史，本次住院陽性體征多，如：心臟超聲：左心增大；頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗塞；BNP最高時達12839.00pg/ml，對于這種隨時可能發(fā)生病情變化的病人，雖然醫(yī)生沒有開具一級護理，仍應加強護理，必要時提醒醫(yī)生更改護理級別。有文獻報道，心內(nèi)科的老年患者在入院治療后的2-3周，出現(xiàn)心源性猝死的概率最高，并且在發(fā)病前其實是有征兆的。本患者發(fā)病為入院后第15天，如果我們在此階段加強對病人的護理，及時提醒醫(yī)生對于陽性檢查結(jié)果進行復查，觀察其有無不適癥狀，有無先兆癥狀的發(fā)生，及