核苷(酸)類(lèi)藥物治療慢乙肝的

耐藥及其管理感染科

謝麗平2014-9-30背景中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)5類(lèi)核苷（酸）類(lèi)藥(nucleosideandnucleotideanalogs，NAs)用于慢性乙型肝炎患者(chronichepatitisB，CHB)治療。用這些藥物可對(duì)CHB患者進(jìn)行有效治療，但常發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)對(duì)NAs的耐藥，導(dǎo)致治療失敗和疾病進(jìn)展。本文綜述了HBV對(duì)NAs的耐藥機(jī)制，以及專(zhuān)家對(duì)耐藥管理和預(yù)防的共識(shí)。背景近年來(lái)，我國(guó)、亞太、歐洲和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)先后對(duì)慢性乙型肝炎診治指南或共識(shí)進(jìn)行了更新，對(duì)NAs耐藥的預(yù)防和管理提出了新的認(rèn)識(shí)和建議㈣。2008年我國(guó)有關(guān)專(zhuān)家曾發(fā)表《乙型肝炎病毒耐藥專(zhuān)家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)》)，并在2009年更新，國(guó)內(nèi)許多專(zhuān)家曾對(duì)此《共識(shí)》提出寶貴的意見(jiàn)和建議，并對(duì)目前我國(guó)慢性乙型肝炎抗病毒治療中較為普遍存在的耐藥問(wèn)題感到擔(dān)憂(yōu)。因此，由《中國(guó)病毒病雜志》、《中華傳染病雜志》、《肝臟》和《臨床肝膽病雜志》發(fā)起，《傳染病信息》、InfectionInternational(electronicedition)、《實(shí)用肝臟病雜志》、《中國(guó)病原生物學(xué)雜志》、《中國(guó)肝臟病雜志(電子版)》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》、《中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華臨床感染病雜志》和《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》參加，組織專(zhuān)家撰寫(xiě)《核苷和核苷酸類(lèi)藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理》一文。核苷（類(lèi)）藥物耐藥率現(xiàn)狀NAs：拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)。由于不同NAs的抗病毒效力和耐藥基因屏障(geneticbarrier)不同，這些藥物長(zhǎng)期治療的耐藥率差異顯著。核苷（類(lèi)）藥物耐藥率現(xiàn)狀核苷（類(lèi)）藥物使用現(xiàn)狀目前，我國(guó)慢性乙型肝炎抗病毒治療的耐藥問(wèn)題較為嚴(yán)重。如在NAs治療中，存在多種不規(guī)范的治療情況，包括單藥隨意序貫、短期內(nèi)頻繁換藥或加藥，以及耐藥后不合理加藥或換藥等。核苷（類(lèi)）藥物使用現(xiàn)狀在歐洲、美國(guó)、日本和韓國(guó)等國(guó)家和地區(qū)，NAs初治患者中，高效、低耐藥NAs使用比例達(dá)80％～90％，而在我國(guó)大陸，81％的患者仍用低效、高耐藥NAs初始治療，其中30％使用LAM，35％使用國(guó)產(chǎn)ADV。對(duì)我國(guó)大陸110個(gè)城市741家醫(yī)院的684份有效問(wèn)卷分析顯示，LAM經(jīng)治慢性乙型肝炎患者占39.6％。這除與我國(guó)患者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外，還與醫(yī)務(wù)人員對(duì)耐藥重要性的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義原發(fā)耐藥突變(primarydrugresistancemutation)藥物作用靶點(diǎn)的基因及其編碼的氨基酸發(fā)生突變，導(dǎo)致突變的病毒株對(duì)治療藥物的敏感性下降。原發(fā)耐藥突變株對(duì)藥物的敏感性降低，但其復(fù)制能力低于野毒株。繼發(fā)耐藥突變(sec0ndarydrugresistancemutation)或代償性耐藥突變(compensatorydrugresistancemutation)在原發(fā)耐藥突變的基礎(chǔ)上，突變病毒株在其他位點(diǎn)發(fā)生突變，使突變的病毒復(fù)制能力部分恢復(fù)并對(duì)藥物的敏感性進(jìn)一步降低。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義基因型耐藥(genotypicresistance)在抗病毒治療過(guò)程中，檢測(cè)到與乙型肝炎病毒(HBV)耐藥相關(guān)的位點(diǎn)突變。表型耐藥(phenotypicresistance)在體外細(xì)胞復(fù)制系統(tǒng)中證實(shí)HBV基因組中1個(gè)或1個(gè)以上位點(diǎn)突變，使病毒對(duì)藥物的敏感性降低(以EC50表示)。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義交叉耐藥(crossresistance)針對(duì)1種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變，導(dǎo)致病毒對(duì)另1種或幾種抗病毒藥物的敏感性也下降，甚至出現(xiàn)耐藥。

多藥耐藥(multidrugresistance)至少對(duì)2種無(wú)交叉耐藥譜且是不同類(lèi)別的NAs耐藥。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義原發(fā)無(wú)應(yīng)答(primarynon-response)在依從性良好的情況下，用NAs治療3個(gè)月(12周)時(shí)，HBVDNA下降<1lgIU/ml。部分病毒學(xué)應(yīng)答(partialvirologicalresponse)在依從性良好的情況下，治療至6個(gè)月(24周)時(shí)，仍能檢測(cè)到HBVDNA，但下降>1lgIU／ml。{判定部分病毒學(xué)應(yīng)答的時(shí)間因NAs類(lèi)別而異，對(duì)于低耐藥基因屏障NAs，如LAM和LdT，判定時(shí)間為6個(gè)月(24周)，而對(duì)于高耐藥基因屏障NAs，如ETV和TDF，判定時(shí)間為12個(gè)月(48周)}完全病毒學(xué)應(yīng)答(completevirologicalresponse)在抗病毒治療時(shí)，用靈敏的實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)，HBVDNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義生物化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)在抗病毒治療時(shí)，基線ALT≥2×ULN患者，ALT降至正常。

病毒學(xué)突破(virologicalbreakthrough)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者，其HBVDNA水平較治療中最低點(diǎn)上升1lgIU/ml，并在間隔1個(gè)月以上的第2次檢測(cè)證實(shí)。生物化學(xué)突破(biochemica1breakthrough)在未更改治療方案的情況下，基線ALT≥2×ULN，且在治療中ALT已降至正常的患者，ALT升至高于ULN。核苷（類(lèi)）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義病毒學(xué)反彈(virologicalrebound)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者，其HBVDNA載量超過(guò)治療前水平。

肝炎復(fù)燃(hepatitisflare)在未更改治療方案的情況下，獲得生化學(xué)應(yīng)答患者的血清ALT突然上升>5×ULN或>3倍基線ALT水平，并排除其他原因引起ALT升高的可能。核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥機(jī)制病毒耐藥是反映病毒為逃逸藥物壓力而發(fā)生的一系列適應(yīng)性突變，最終導(dǎo)致病毒對(duì)藥物的敏感性下降。HBVDNA多聚酶缺乏校對(duì)功能，且錯(cuò)配率較高，極易發(fā)生病毒變異。（同一患者體內(nèi)的病毒構(gòu)成并不均一，由基因序列存在差異的多種病毒株組成，這些序列不同的病毒群稱(chēng)為準(zhǔn)種）。核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥機(jī)制目前應(yīng)用的NAs可分為L(zhǎng)型核苷類(lèi)(LAM和LdT)、D型環(huán)戊烷(烯)類(lèi)(ETV)和無(wú)環(huán)磷酸鹽類(lèi)(ADV和TDF)。目前抗病毒治療的NAs作用靶點(diǎn)均為HBV聚合酶基因，已知與耐藥相關(guān)的突變均位于HBV聚合酶基因的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)(RT區(qū))。核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥機(jī)制核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的影響因素病毒因素核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的影響因素宿主因素

包括既往抗病毒治療史、依從性、機(jī)體免疫和代謝狀況、藥物遺傳學(xué)和宿主的體質(zhì)量。其中患者的依從性對(duì)耐藥的發(fā)生尤為重要。據(jù)調(diào)查，患者自行停藥換藥者為47％～49％，其中治療1年內(nèi)自行停藥換藥者占19％～24％。核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的影響因素藥物因素

包括藥物的耐藥基因屏障、抗病毒效力、劑量和化學(xué)結(jié)構(gòu)等。藥物的耐藥基因屏障是指為顯著降低抗病毒藥物敏感性所需的位點(diǎn)突變數(shù)目，即出現(xiàn)原發(fā)耐藥所需的位點(diǎn)突變數(shù)目。例如，在每個(gè)復(fù)制周期中，出現(xiàn)1個(gè)特定堿基錯(cuò)配的概率為1O-5，同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)和3個(gè)堿基錯(cuò)配的概率則分別為10-10和10-15。耐藥基因屏障越高，所需同時(shí)出現(xiàn)的突變位點(diǎn)越多，發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)也就越低，如ETV。交叉耐藥可降低藥物的耐藥基因屏障，如LAM耐藥后降低了ETV耐藥基因屏障。核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的影響因素藥物抑制病毒復(fù)制的能力是防止耐藥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

抗病毒力低的藥物，其選擇壓力低，耐藥發(fā)生率相對(duì)較低，如ADV。抗病毒效力較強(qiáng)的藥物，選擇壓力增強(qiáng)，如其耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變毒株，如LAM、LdT。當(dāng)藥物抗病毒效力很強(qiáng)，耐藥基因屏障高，能完全抑制病毒復(fù)制，因?yàn)闊o(wú)病毒復(fù)制就不會(huì)有基因突變，則選擇壓力較低，如ETV、TDF。此外，抗病毒效率還與藥物劑量有關(guān),如ADV與TDF。因此，為防止耐藥突變株的發(fā)生，應(yīng)最大限度地迅速抑制病毒復(fù)制，并在后續(xù)治療中保持對(duì)病毒的持續(xù)抑制。耐藥突變與S基因突變由于在HBV基因組中，病毒聚合酶編碼基因與包膜蛋白編碼基因(s)的開(kāi)放讀碼框(ORF)存在重疊，S基因完全被聚合酶基因覆蓋，NAs治療誘導(dǎo)的聚合酶編碼基因的耐藥突變，可能使編碼HBV表面抗原(HBsAg)的s基因發(fā)生突變，從而導(dǎo)致HBsAg抗原性、結(jié)構(gòu)或病毒適應(yīng)性發(fā)生變化，產(chǎn)生免疫逃逸突變株等。耐藥突變與S基因突變HBV聚合酶基因的耐藥突變，如rtA181T和rtM204I，極少數(shù)可引起s基因的無(wú)義突變(分別對(duì)應(yīng)sW172和sW196)，在s基因上提前產(chǎn)生1個(gè)終止密碼子，生成截短的s蛋白。體外細(xì)胞和動(dòng)物研究顯示，rtA181T／sW172突變毒株病毒顆粒分泌異常，使截短的s蛋白在細(xì)胞內(nèi)聚集，并使野生型毒株的分泌顯著下降，導(dǎo)致細(xì)胞外低病毒載量，此時(shí)若僅根據(jù)血清病毒載量來(lái)判斷病毒學(xué)突破，往往不能發(fā)現(xiàn)耐藥相關(guān)突變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，截短的S蛋白具有潛在致癌性。NAs耐藥模式(通路)L型核苷耐藥模式(通路)rt204位點(diǎn)突變。rtM204V／I可引起L型核苷類(lèi)藥物(如LAM和LdT)耐藥，進(jìn)一步促進(jìn)D型環(huán)戊烷(烯)類(lèi)藥物(ETV)耐藥。無(wú)環(huán)磷酸鹽耐藥模式(通路)rt236位點(diǎn)突變。rtN236T可導(dǎo)致無(wú)環(huán)磷酸鹽化合物ADV耐藥，并降低TDF的敏感性。共享(公共)耐藥模式(通路)rtl81位點(diǎn)突變?？蓪?dǎo)致L型核苷類(lèi)藥物和ADV耐藥，并降低TDF的敏感性；這一模式可見(jiàn)于40％ADV治療失敗和5％LAM治療失敗患者。NAs耐藥模式(通路)雙重耐藥模式(通路)rtA181T/V+rtN236T位點(diǎn)突變?？蓪?dǎo)致L型核苷類(lèi)藥物(LAM、LdT)和ADV耐藥，并可顯著降低TDF的抗病毒活性，導(dǎo)致持續(xù)的病毒血癥。ETV初治耐藥模式rtL180M+rtM204V/I+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)突變；3個(gè)突變同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致ETV耐藥。NAs耐藥模式(通路)不同NAs可能有相同的耐藥模式(通路)，相互之間存在交叉耐藥，見(jiàn)表1。耐藥管理原發(fā)無(wú)應(yīng)答的處理

首先應(yīng)檢查患者的依從性，如確認(rèn)依從性良好，可進(jìn)行HBVRT區(qū)測(cè)序，以鑒定可能存在的耐藥突變，針對(duì)性地早期更換成更有效的藥物。部分病毒學(xué)應(yīng)答的處理

首先須檢查患者的依從性，隨后根據(jù)藥物的抗病毒療效和耐藥基因屏障，調(diào)整治療方案。耐藥管理耐藥的處理

在依從性良好的患者中，一旦發(fā)現(xiàn)HBVDNA水平升高，應(yīng)立即檢查患者的依從性，并在1個(gè)月后復(fù)查HBVDNA水平，有條件者可進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。

當(dāng)檢出基因型耐藥或證實(shí)出現(xiàn)病毒學(xué)突破時(shí)，應(yīng)立刻予以挽救治療，選擇加用無(wú)交叉耐藥的抗病毒藥，將多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。耐藥管理耐藥的預(yù)防仔細(xì)了解患者既往治療史。初始選用強(qiáng)效、高耐藥基因屏障藥物的單藥長(zhǎng)期治療。加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和依從性教育。避免低耐藥基因屏障藥物的單藥序貫治療。嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗病毒治療耐藥預(yù)防和管理的教育。加強(qiáng)學(xué)術(shù)界、政府部門(mén)及醫(yī)藥企業(yè)之間的良性互動(dòng)。參與討論的專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)陳成偉、陳從新、陳士俊、陳永平、成軍、程明亮、竇曉光、段鐘平、高志良、侯金林、賈繼東、江家驥、李杰、李蘭娟、李彤、魯鳳民、茅益民、繆曉輝、寧琴、?？∑?、任紅、斯崇文、孫永濤、譚德明、唐紅、唐小平、萬(wàn)謨彬、王德