護(hù)理不良事件課件PPT概述010203護(hù)理不良事件的定義和分類護(hù)理不良事件的分級護(hù)理不良事件的分享護(hù)理不良事件發(fā)生的影響和防范措施040506護(hù)理不良事件報告制度及流程護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在方案中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者平安相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成局部，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。

二、分類

1、護(hù)理不良事件：不可預(yù)防不良事件和可預(yù)防不良事件1〕不可預(yù)防的不良事件是指正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。如：不可預(yù)防的不良事件--難免性壓瘡。

2〕可預(yù)防的不良事件是指護(hù)理過程中由于未能防范過失或設(shè)備故障造成的損傷。常見護(hù)理不良事件的分類

跌倒/墜床抽取血標(biāo)本錯誤輸液相關(guān)事件給藥錯誤管路滑脫識別錯誤燙傷壓瘡患者自殺針刺傷護(hù)理投訴其他等相關(guān)調(diào)查說明：

在醫(yī)療過失、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%，同時，在其他人員的過失、事故中,2%源于護(hù)士。

用錯藥〔包括靜脈注射、肌肉注射〕占50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護(hù)理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在護(hù)理不良事件中：護(hù)理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。以下情況屬于護(hù)理不良事件么？1口服藥錯發(fā)但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。2靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成藥液浪費(fèi)但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。4留取標(biāo)本時間延誤但沒有影響檢驗(yàn)結(jié)果。5病人發(fā)生Ⅱ度壓瘡。6執(zhí)行醫(yī)囑沒有及時執(zhí)行但是及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。案例1：藥名查對錯誤有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護(hù)士以為5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到8毫升時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等病癥。護(hù)士此時仍末停頓注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。

案例2：藥物劑量查對失誤

一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補(bǔ)救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。

案例3：

病人姓名、床號查對失誤

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒窒息死亡。

2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

案例4：發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了〞，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬模糊容許是，接液體時家屬問什么作用?答復(fù)：“護(hù)胃的〞家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥〞答復(fù)：“今天臨時加的〞并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。其他護(hù)理不良事件這個圖片是一個關(guān)于“照完藍(lán)光新生兒腳上起燎泡〞的圖片。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：

1、責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度〔查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度〕操作規(guī)程〔輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等〕。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低〔％職稱為護(hù)士〕護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價值的護(hù)理資料，形成護(hù)理平安隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教教師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動性太強(qiáng)，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查九對制度。大局部護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查九對制度。引發(fā)護(hù)理不良事件的四個根本要素1責(zé)任心不強(qiáng)2不遵守規(guī)章制度3技術(shù)水平低4違反操作規(guī)程發(fā)生護(hù)理不良事件的影響1增加病人痛苦2延長病人住院天數(shù)3增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5影響護(hù)理隊(duì)伍形象6影響醫(yī)院形象護(hù)理不良事件報告制度1〕在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，遵守護(hù)理效勞職業(yè)道德。2〕各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3〕各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實(shí)登記。4〕發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5〕發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6〕發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。7〕各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單〞，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)展調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建立性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。不管是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫?壓瘡報告單?。8〕對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)展討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9〕發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理平安情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10〕發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11〕護(hù)理事故的管理參照?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?執(zhí)行。不良事件的管理流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理平安人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!營造“非懲罰性〞工作氣氛

建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)“懲罰性通報〞事實(shí)上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理易造成隱瞞護(hù)理問題不重罰！不責(zé)怪！目的：取得科室護(hù)士信任！有問題敢于上報！鼓勵教育優(yōu)于懲罰！

一、強(qiáng)化法律意識護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?的相關(guān)內(nèi)容，清楚了解護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)患之間的法律責(zé)任、護(hù)患糾紛的處理程序，應(yīng)積極主動地運(yùn)用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法利益和依法維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利。?護(hù)士條例?第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)領(lǐng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞管理的人員報告。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為加強(qiáng)“三基〞訓(xùn)練，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技能操作，積極學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，使每位護(hù)士到達(dá)理論知識扎實(shí)，護(hù)理操作過硬，搶救技術(shù)熟練，高質(zhì)量地完成護(hù)理工作任務(wù)，確保病人平安。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對努力提高技術(shù)水平按照等級護(hù)理的要求定時巡視病房，密切觀察病情變化，及時處理各種潛在的隱患設(shè)置護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控部門，加強(qiáng)護(hù)理平安管理三、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育

1、關(guān)注細(xì)節(jié)，防范糾紛

做好每一件小事是護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)。一句話、一個眼神、一個舉止的標(biāo)準(zhǔn)意義重大。2、轉(zhuǎn)變效勞理念，增強(qiáng)超前效勞意識樹立“以病人為中心〞的思想。效勞工作要主動超前，要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)護(hù)理工作中存在的問題及解決問題的對策四、增進(jìn)溝通，加強(qiáng)安康宣教患者及家屬對入院、住院期間、出院時安康宣教的理解及掌握程度?；颊邔μ厥鈾z查、特殊治療、特別護(hù)理〔如患者使用壓束帶〕、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)或研究的知情同意權(quán)。對各種醫(yī)療工程收費(fèi)的理解、接收、信任度?；颊邔︶t(yī)療效勞、后勤部門、食堂、環(huán)境衛(wèi)生、平安保衛(wèi)等方面的滿意度。五、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書寫護(hù)理文件記錄具有原始性、準(zhǔn)確性、及時性、科學(xué)性、完整性、法律性：〔1〕不能有假記錄〔如體溫、脈搏、血壓〕；〔2〕不能有無效記錄〔如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀察等〕；〔3〕特殊情況需要有跟蹤記錄〔如高熱、缺氧、腹瀉次數(shù)〕；〔4〕多寫客觀記錄，少寫主觀記錄；〔5〕護(hù)理記錄要與醫(yī)囑、病程記錄相吻合。醫(yī)護(hù)有效溝通意義：1.提供給護(hù)士一種臨床思維模式，提高醫(yī)護(hù)之間溝通的信息完整性和準(zhǔn)確性，做到有效溝通，防止糾紛的發(fā)生。2.提高護(hù)士的臨床評判能力和醫(yī)生對護(hù)士的專業(yè)認(rèn)可度。是一種以證據(jù)為根底的標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，在緊急情況下保證了信息的準(zhǔn)確傳遞。在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)使用這種溝通方式S：situation:包括患者的床號和姓名,患者的問題B：background:括患者的主訴，問題的依據(jù)及分析A:assessment:包括患者的異常反響，異常報告值，患者的心理狀態(tài)，對問題的評估，觀察要點(diǎn)R：recommendation:包括已采取的護(hù)理措施,對問題處理的建議。標(biāo)準(zhǔn)化SBAR溝通方式是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的溝通模式，符合醫(yī)學(xué)判斷的邏輯，能夠在醫(yī)護(hù)之間建立一條溝通的直通道，保證信息完整、準(zhǔn)確、清楚地傳遞。同時，SBAR通過在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間建立一個標(biāo)準(zhǔn)的溝通模式，減少了因溝通不良造成的醫(yī)療傷害，提高了護(hù)士的臨床評判能力和醫(yī)生對護(hù)士專業(yè)的認(rèn)可度，有助于團(tuán)隊(duì)文化的建立，推動了患者平安文化的發(fā)護(hù)士不是單純的體力勞動者，用知識來武裝自己。要善于觀察，善于思考。護(hù)理質(zhì)量〔除做好根底護(hù)理外，病情觀察至關(guān)重要，護(hù)士要善于發(fā)現(xiàn)問題，能夠分析解決問題?！彻ぷ髦卸嗨伎肌盀槭裁川暎孔⒅刈o(hù)患溝通六個“一〞效勞一張親切的笑臉一句真誠的問候一張舒適的床一次詳細(xì)的入院介紹一次有效的安康教育一個整潔的病房環(huán)境患者所希望的醫(yī)護(hù)人員一個真正懂得愛，尊重病人和同行的人。一個不會在乎我的身份和有沒有錢、仍然關(guān)心我的人。一個能真正關(guān)心我、愿意聽我訴說的人。一個真正知道如何進(jìn)展溝通、交談愉快地人。一個和藹體貼、從微小舉動了解我心的人。我們應(yīng)該做到：

注重每一位病人

注重每一次操作

注重每一個環(huán)節(jié)

注重每一道命令

注重每一項(xiàng)操作水桶效應(yīng)傳統(tǒng)的木桶理論

新木桶理論

一只木桶能夠裝多少水取決于木桶中最短的一塊木桶的長度，而不是最長的那塊，科室就象一只木桶。

新木桶理論認(rèn)為傳統(tǒng)的木桶理論存在一定的缺陷。一個木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，還要看這個木桶是否有堅(jiān)實(shí)的底板、木板之間是否有縫隙。成君憶先生在其管理學(xué)新著?水煮三國?中將木桶理論作了進(jìn)一步的引申：一只木桶能夠裝多少水不僅取決于每一塊木板的長度，還取決木塊與木塊之間是否嚴(yán)密。一個團(tuán)隊(duì)的戰(zhàn)斗力，不僅取決于每一名成員的戰(zhàn)斗力，也取決于成員與成員之間的相互協(xié)作、相互配合，這樣才能均衡嚴(yán)密地結(jié)合成一個強(qiáng)大的整體，企業(yè)才不會變成一個漏水桶。團(tuán)隊(duì)成員之