慢性膽囊炎護(hù)理查房詳解病例患者趙柏良，75歲，既往有“膽管結(jié)石并感染〞病史4年，因“上腹疼痛一周入院〞,呈持續(xù)隱痛不適，無放射痛，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無心悸氣促，無里急后重、腹瀉,無尿黃、身目黃染，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛。患者本次起病以來，精神、睡眠、胃納欠佳，二便正常，大便無黏液膿，無血便，體重?zé)o明顯變化。入院診斷(初步)診斷：1、慢性膽石性膽囊炎2、雙腎結(jié)石體格檢查入院查體：T：37℃，P：52次／分，R：20次／分，BP：136／66mmHg神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，未及包塊，右上腹輕壓痛，全腹無反跳痛，無肌緊張，Morphy征陽性，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，腹余無壓痛。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛〔-〕，未觸及包塊，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛〔-〕，移動(dòng)性濁音〔-〕，腸鳴音4次/分。根據(jù)患者病情提出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷P1:疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)P2:知識(shí)缺乏與對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)P3:焦慮與恐懼與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛⑴加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽性體征。⑵臥床休息：舒適體位，深呼吸⑶合理飲食：清淡忌油膩⑷藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥2、提供相關(guān)知識(shí)

介紹膽石癥和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理護(hù)理

了解病人有無煩躁不安、焦慮恐懼等心理，根據(jù)具體情況予以解釋，消除顧慮。做好病人家屬的配合工作。

經(jīng)一切完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者7月5日于在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+“T〞管引流，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)后觀患者神志清，精神軟，情緒穩(wěn)定，全身皮膚除切口外完整無破損，切口敷料清潔枯燥，包扎完整。觀切口周圍無皮下氣腫。聽診雙肺呼吸音清?；颊咧髟V：切口疼痛3分，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無腰背部酸痛，四肢活動(dòng)利，聽診腸鳴音未恢復(fù)。患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療。根據(jù)患者術(shù)后情況給出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者情況提出以下護(hù)理診斷

P4:清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)P5:疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P6:有體液缺乏的危險(xiǎn)與禁食、術(shù)中體液喪失有關(guān)P7:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)P8:活動(dòng)無耐力P9PC:出血、膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、高碳酸血癥、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎

護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部病癥和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。2、飲食護(hù)理：術(shù)后予以禁食，胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。3、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的作用和副作用。5、切口敷料：保持清潔枯燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換藥。6、呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并告知作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。7、心理護(hù)理：保持心情舒暢，告知術(shù)后本卷須知及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹立信心。8、疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥合理用藥，注意療效。9、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：加強(qiáng)觀察腹部體征。假設(shè)病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)警覺膽瘺的發(fā)生。假設(shè)出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警覺腹腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。討論〔Discussion〕1、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能？膽囊的功能？2、膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)？3、什么是慢性膽石性膽囊炎？4、T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)？

正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進(jìn)脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動(dòng)⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲(chǔ)存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：病癥：腹痛〔突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)?！丑w征：Murphy征陽性約30％的膽囊結(jié)石病人可終身無病癥，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)明顯的病癥和體征。

急性膽囊炎病癥：⑴腹痛〔性質(zhì)同前〕⑵消化道病癥：如惡心、嘔吐、厭食⑶發(fā)熱或中毒病癥:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸〔10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人〕慢性膽囊炎病癥：⑴消化不良病癥：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛膽囊炎慢性膽石性膽囊炎

病因以膽固醇代謝失常和細(xì)菌感染為主要原因。而致膽固醇沉積于膽囊的內(nèi)壁上病癥持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感；有惡心、噯氣反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良病癥；右下肩胛區(qū)疼痛；進(jìn)食高脂或油膩食物后病癥加重；病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解相交替的特點(diǎn)，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎病癥同，緩解期有時(shí)可無任何病癥。

T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)目的⑴引流膽汁和減壓⑵引流剩余結(jié)石⑶支撐膽道⑷經(jīng)T管溶石或造影護(hù)理要點(diǎn)⑴妥善固定⑵保持有效引流⑶觀察并記錄引流液的色質(zhì)量⑷拔管的護(hù)理觀察引流情況1、正常成人每日分泌膽汁800—1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。2、術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300—500ml，恢復(fù)進(jìn)食后可有600—700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。3、術(shù)后1—2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。拔管的護(hù)理1、假設(shè)T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1—2日，夾管期間注意觀察病情，病人假設(shè)無發(fā)熱、腹痛、黃疸等病癥，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無異常，在持續(xù)開放T管24h充分引流造影劑后，再次夾管2—3日，病人無不適即可拔管。2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1—2日內(nèi)可自行閉合。3、假設(shè)膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，那么需保存T管6周以上，再做取石或其他處理。T管滑脫了怎么辦？滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙而自行拔除。(2)縫線未予適當(dāng)固定。病人由于長期帶管,皮膚固定線極易松動(dòng)、脫落,假設(shè)未能及時(shí)予以糾正就可能帶動(dòng)T管一起滑脫。(3)肝外膽道存在梗阻,致膽道內(nèi)壓力升高預(yù)防為主：術(shù)后將T管妥善固定在腹壁上，對(duì)不合作患者，應(yīng)有專人守