疼痛的評估及護(hù)理新進(jìn)展疼痛評估及護(hù)理新進(jìn)展疼痛定義1疼痛評估要點(diǎn)2疼痛評估方法3ICU疼痛評估方法42021/3/102一、定義----第五生命體征疼痛的定義

一種不愉快的感覺體驗,伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

2001年國際疼痛協(xié)會(IASP)疼痛2021/3/103疼痛評估及護(hù)理新進(jìn)展疼痛定義1疼痛評估要點(diǎn)2疼痛評估方法3ICU疼痛評估方法42021/3/104二、疼痛評估疼痛的感覺：主觀主訴疼痛的反應(yīng)：植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等。2021/3/105疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素2021/3/106疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位2021/3/107疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛

⊙▼※……2021/3/108疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。附:疼痛分級---WHO

對疼痛程度的評估采用評估工具2021/3/109疼痛評估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等2021/3/1010疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀2021/3/1011疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀2021/3/1012疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀2021/3/1013疼痛評估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)……伴隨癥狀2021/3/1014WHO對疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn)WHO將疼痛分為4級0級：無痛；1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。2021/3/1015三、疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法2021/3/1016評估疼痛的方法包括三種1、自訴評估法金標(biāo)準(zhǔn)單維度多維度2、生理評估法3、行為評估法通過詢問、觀察、體檢和使用評估工具2021/3/1017一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：2021/3/10181.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）

0級無疼痛

1級輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位文獻(xiàn)報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。2021/3/10192.視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）視覺模擬量表

完全非常疼痛不痛無法忍受

2021/3/1020

無痛劇痛

11點(diǎn)數(shù)字評分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點(diǎn)數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）0123456789103.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）√2021/3/1021

0123454.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著2021/3/10225.Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量2021/3/1023目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910長海痛尺2021/3/1024二、多維度評估工具（一）McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）（二）簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）

（三）疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

2021/3/1025McGill疼痛問卷表包括四類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價和其他相關(guān)類四個方面因素以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（presentpainintensity,PPI）對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評價。附：McGill疼痛問卷表2021/3/1026簡化的McGill疼痛問卷（SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ簡化而來。SF-MPQ僅由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成。所有描述詞均用0～3分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。附表：簡化的McGill疼痛問卷2021/3/1027疼痛簡明記錄表（BPI）軀體圖便于記錄疼痛的部位，結(jié)合數(shù)字評分法，對疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行評分。附表：疼痛簡明記錄表2021/3/10282、生理評估法；心率、血壓、呼吸加快，體溫上升；表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗；膚色改變；血氧飽和度下降；生理、生化測定法生理測定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對疼痛進(jìn)行評定。生化測定法是通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β-內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評定的輔助方法。2021/3/10293、行為評估法1、CRIES評分法（<1歲)2、FLACC評估法(0~3歲)3、CHOEPS評分法(4~7歲)適合小兒常用的疼痛評估工具2021/3/1030行為評估--CRIES評分法（<1歲)Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness012C無哭聲大,可安慰不易被安慰RO2無需FiO2<30%FiO2>30%I如常HR\BP↑<20%HR\BP↑>20%E正常痛苦呻吟S無間斷入睡始終清醒2021/3/1031行為評估--FLACC評估法(0~3歲)2021/3/1032行為評估--CHOEPS評分法(4~7歲)

score

0

1

2

3哭鬧無呻吟/哽咽尖叫面部表情微笑鎮(zhèn)靜痛苦/扭曲語言表達(dá)無痛不表達(dá)/抱怨訴痛軀體放松緊張/顫抖傷口觸摸無特殊觸摸/按壓肌緊張腿部活動正常踢腿/屈曲/肌緊張2021/3/1033兒童常見自我評估：（>7歲）與成人相似1、視覺模擬評分：2、數(shù)字模擬評分：3、Hester撲克牌法（>5歲）：4張撲克牌分別代表“一點(diǎn)痛”、“有點(diǎn)痛”、“更痛”、“最痛”。2021/3/1034四、ICU疼痛評估清醒易溝通患者交流障礙患者機(jī)械通氣患者ICU

2021/3/1035清醒易溝通患者一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：二、多維度評估工具1、McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）2、簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）3、疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

2021/3/1036特別建議建議擴(kuò)大評估工具的字體詳細(xì)解說內(nèi)容必要時為病人提供眼鏡和助聽器必要時放慢提問的語速．且要重復(fù)提問給病人足夠的時間來處理指令和應(yīng)答機(jī)械通氣患者如果手部能做動作．讓他們指認(rèn)數(shù)字評定量表

2021/3/1037交流障礙患者1、非言語性疼痛指標(biāo)量表2、成人非言語疼痛評估量表(adultnonverbalpainscale，NVPS)3、Abbey疼痛量表2021/3/1038非言語性疼痛指標(biāo)量表表由6個維度組成，包括非語言的聲音(表達(dá)疼痛、呻吟、喊叫、咕噥等)、痛苦表情(皺眉、緊閉眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、保護(hù)性支撐、按摩痛處、坐立不安、語言訴說。量表包括休息和運(yùn)動兩種情況的評分。使用2分制，即出現(xiàn)為1分．不出現(xiàn)為0分?？偡?2分。1分～2分為輕度疼痛，3分～4分為中度疼痛、5分～6分為重度疼痛。2021/3/1039成人非言語疼痛評估量表(NVPS)

用于評估言語溝通障礙的病人及認(rèn)知障礙的病人。量表由5個維度組成：表情、活動、保護(hù)性姿勢、生理狀況I(血壓、心率)、生理狀況lI(呼吸)。每一維度根據(jù)程度分為3個等級，分別評分0分～2分，總分0分～10分。定義0分～2分為無疼痛．3分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。2021/3/1040Abbey疼痛量表

6部分組成：聲音語言、面部表情、身