呼吸支持與護理主要內(nèi)容概述呼吸機的分類通氣模式通氣功能通氣參數(shù)設置和報警處理人工氣道的管理及注意事項2一概述1、何為機械通氣？是借助呼吸機將空氣-氧氣混合氣體通過設定的模式機械地壓入肺內(nèi)，以達到增強和改善呼吸功能、減輕或糾正缺氧和二氧化碳儲留的方法32、機械通氣的發(fā)展簡史1543利用蘆葦管用口經(jīng)氣管切口吹氣1667利用風箱經(jīng)狗的氣管切口吹氣1830有專家利用風箱對人肺進行吹氣1876發(fā)明第一臺間歇負壓呼吸機（鐵肺）1952北歐出現(xiàn)脊髓灰質炎，用負壓呼吸機治療1953第一臺間歇正壓呼吸機42、機械通氣的發(fā)展簡史正壓通氣負壓通氣正壓通氣563、呼吸機的組成及工作原理組成：主機、混合器、濕化器、空氣壓縮機、面板、管道、器械臂、平車主機結構及工作原理主體包括控制、監(jiān)測、單元和內(nèi)部氣路氣源吸氣控制開關加溫加熱裝置呼吸道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關784、機械通氣的目的治療原發(fā)病爭取時間，改善病人預后改善通氣盡量減少和防止肺損傷95、機械通氣的應用指征1、應用指征：1）通氣泵衰竭為主：COPD、哮喘、MG、格巴、胸廓畸形、胸部外傷或胸部術后等所致的外周呼吸衰竭，腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致的中樞性呼吸衰竭2）換氣功能障礙為主：ARDS、肺炎、間質性肺病、肺栓塞等3）需強化呼吸道管理者，保持呼吸道通暢的以防窒息102、禁忌癥和相對禁忌癥1）氣胸和縱膈氣腫未行引流者2）肺大泡和肺囊腫3）低血容量性休克未補充血容量者4)嚴重肺出血5）氣管食管瘺6）缺血性心臟病和充血性心力衰竭113、判斷是否機械通氣可參考以下條件呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率大于35-40次/分，或小于6-8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴嚴重意識障礙嚴重肺水腫PaO2小于50mmHg，尤其上氧后仍小于50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降126、連接方式呼吸機管道的連接13氣管插管方法-程序檢查準備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置14環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險更好暴露聲門15氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機首先連接簡易呼吸器行人工通氣第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，聽氣過水聲若未聞氣過水聲，可見胸廓擴張，則繼續(xù)簡易人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導管是否通過聲門ETCO2、纖維氣管鏡、X拍片16氣管插管合適位置

導管尖端距隆突2-4CM17經(jīng)口、鼻行氣管插管18氣管插管的優(yōu)缺點氣管插管優(yōu)點時限一般不超過3周可進行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流19氣管切開套管使用—氣管切開

氣管切開方法常規(guī)外科氣管切開術經(jīng)皮擴張氣管切開術（纖維支氣管鏡引導）適應癥預期或需較長時間機械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效20氣管切開的優(yōu)點及并發(fā)癥氣管切開優(yōu)點

提高病人舒適預防喉損傷有效的護理（氣道內(nèi)吸引、口腔護理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機械通氣氣管切開并發(fā)癥出血氣胸皮下氣腫空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化21二、呼吸機的分類按使用類型1、控制性機械通氣（CMV)2、輔助性機械通氣（AMV)按吸、呼氣相切換方式1、定壓型壓力切換2、定容型容量切換3、定時型時間切換4、多功能型22三、通氣模式１、通氣模式必須具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)時間觸發(fā)病人觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle）時間切換容量切換流速切換吸呼吸呼吸呼呼控制觸發(fā)切換232、吸氣流速的波型Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)243、主要通氣模式SIMV(synchronizedintermittentmandatoryVentilation)VCV(volumecontrolventilation)PCV(pressurecontrolventilation)PSV(pressuresurpportventilation)A/C(assisted–controlventilation)SPONTCPAP(continuouspositiveairwaypressure)BiPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)25同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行

26SIMV特點通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機的患者的撤機；由于患者能應用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當?shù)膮?shù)設置（如低流速）增加呼吸功，導致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度肺膨張。27容量控制/定容通氣現(xiàn)代呼吸機沒有可儲存一定容量的結構（如風箱），不可能預先存儲一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機是通過對氣流和時間的控制來實現(xiàn)“定容”的，因為輸送的氣體流速與送氣的時間的積分就是所輸送的氣體容量。以定容的方式通氣時，需設定氣流的峰流速和波形，呼吸機在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當潮氣量設定后，吸氣時間也就確定了。定容通氣時吸氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定，是無法直接控制的。28壓力控制/定壓通氣“定壓”通氣時，呼吸機以一定形式的氣流使管路內(nèi)壓力穩(wěn)定于預先設定的水平。吸氣相壓力設定以后，吸氣的氣流速度由呼吸系統(tǒng)阻力和病人的吸氣用力程度共同決定。吸氣初流速較大，以迅速達到預設壓力，為了維持壓力不變，吸氣流速自然遞減，呈減速波型。“定壓”通氣時潮氣量仍然為氣流和時間的積分，與定容通氣不同的是，此時潮氣量無法直接控制。29壓力支持通氣壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。30PSV特點PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力決定，當呼吸系統(tǒng)的力學改變時會引起潮氣量的改變應及時調(diào)整支持水平；故對嚴重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應用時格外小心，霧化吸入治療時可導致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅動功能障礙的病人可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設置背景通氣。31PSV特點設定水平適當，則少有人-機對抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后病人；一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于撤機過程；32輔助/控制通氣Assist-Controlventilation，A/CV：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結合當病人自主呼吸頻率低于預置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預置頻率的任何頻率進行，即AV，結果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。33A/C特點A-C為ICU病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣；提高了人機協(xié)調(diào)性；但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全具有CMV的優(yōu)點，并對于氣道阻塞的患者，由于呼吸頻率的輕微增加就可能使每分通氣量明顯增加因此有產(chǎn)生明顯動態(tài)肺充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation）的危險，所以嚴重氣道阻塞的患者不提倡A/CMV34持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定CPAP水平35特點CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量增加氧合防止氣道和肺泡的萎陷改善肺順應性降低呼吸功對抗內(nèi)源性PEEP36特點CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等而CPAP時由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。37四、通氣功能1、呼氣末正壓通氣（positiveend-exppiratoryPressurePEEP)提高功能殘氣量使萎縮的肺泡張開，提高肺的順應性防止氣道陷閉改善通氣/血流比例，提高氧分壓對抗內(nèi)源性PEEP38最佳PEEP最佳PEEP不是固定的：最佳氧合狀態(tài)最大氧運輸量最好順應性最低肺血管阻力最低QS/QT

達到上述要求最小PEEP

宜從低水平3-5CMH2O開始，達不到氧合每次增加2-3個PEEP,一般不超過15CH2O392、吸氣末屏氣就是平臺壓（Plat)

優(yōu)點：延長呼氣時間，有利于氣體分布與彌散，減少缺氧功能：監(jiān)測肺的順應性403、呼氣末屏氣指在呼氣過程中，氣道壓力逐漸下降達到胸腔內(nèi)壓水平時氣道內(nèi)外壓相等的某點

利于呼氣41五、通氣參數(shù)的設置和報警處理潮氣量（VT)以往設定10-15ml/KG

提倡小潮氣量通氣：6-8ml/KG呼吸頻率（f)12-20次/分流速（FlowRate):即釋放VT的速度（L/min為40-60L/min靈敏度(Sensitivity):吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。

【壓力觸發(fā)-2--0.5cmH2O】【流量觸發(fā)1-3L/min】42五、通氣參數(shù)的設置和報警處理吸呼比（Ti/Te）：1：1.5-2.0PEEP：5-20cmH2OPiP:35-40cmH2OPlat:小于35cmH2043五、通氣參數(shù)的設置和報警處理檢查故障的一般規(guī)律按照報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查檢查氣源，注意管道的連接是否緊密，有無漏氣觀察各監(jiān)