第3頁共3頁工傷待遇協(xié)?議申請人?：____?_，性別_?____，?_____?年____?_月___?__日出生?，民族__?___，籍?貫____?_，住__?___市_?____街?，是___?__公司職?工。被告?：____?_???????????公司，地址?：____?_法定代?表人：__?___，任?_____?職務聯(lián)系?電話：__?___請?求事項請?求勞動部門?依法認定申?請人在__?___時間?受傷為工傷?。事實及?理由：申?請人是__?___公司?職工，__?___年_?____月?被招入公司?，擔任__?___工作?，在___?__年__?___月_?____日?上班時間，?因為公司發(fā)?生____?_工作事故?，致使申請?人受到嚴重?傷害。申請?人受傷后，?在____?_市___?__醫(yī)院住?院治療，現(xiàn)?已治療__?___個月?，花費醫(yī)藥?費____?_元。根?據(jù)《工傷保?險條例》的?規(guī)定，特申?請勞動部門?對申請人受?傷一事進行?調(diào)查核實，?并依法認定?本人此次受?傷為工傷。?此致_?____市?勞動保險部?門申請人?(簽字)：?_____?時間：_?____?備注：工?傷待遇協(xié)議?（二）下?面是工傷待?遇協(xié)議書的?格式甲方?：____?_???????????身?份證號：_?____?乙方：__?___????????????身份證號?：____?_就乙雙?方在甲方處?工作期間不?慎受傷事宜?，經(jīng)甲、乙?雙方充分協(xié)?商，本著平?等、自愿的?原則，達成?賠償協(xié)議如?下：1、?自乙方受傷?之日起截止?本協(xié)議簽訂?之日所實際?發(fā)生的和其?它應當由甲?方支付的醫(yī)?療費、交通?費等各項費?用，已由甲?方全部付清?。甲方再向?乙方一次性?辦結(jié)和賠償?傷殘待遇、?一次性醫(yī)療?補助金、誤?工費用等依?法應由甲方?給予的全部?費用，合計?人民幣__?___元(?大寫：__?___)。?2、上述?款項當于乙?方簽字確認?后先行支付?_____?元，余款_?____元?待乙方提供?甲方報保險?所需的手續(xù)?、證件及協(xié)?助辦理后一?次性支付。?3、乙方?須協(xié)助甲方?向保險公司?辦理傷殘保?險金理賠手?續(xù)，且基于?甲方向乙方?支付上述賠?償金，乙方?將其在保險?公司取得保?險金的權(quán)利?全部轉(zhuǎn)讓給?甲方。工傷?賠償協(xié)議書?范本。4?、甲乙雙方?簽署本協(xié)議?后，終止雙?方的權(quán)利和?責任。乙方?承諾不再以?任何形式、?任何理由就?與勞動、傷?害有關(guān)的事?宜向甲方要?求其他任何?費用或承擔?任何責任。?5、本協(xié)?議為一次性?終結(jié)處理協(xié)?議，雙方當?事人應均以?此為斷，全?面切實履行?所有約定項?目與內(nèi)容，?不得再以任?何理由糾纏?。乙方今后?身體或精神?出現(xiàn)任何問?題均與甲方?無關(guān)。6?、本協(xié)議一?式兩份，甲?乙雙方各執(zhí)?一份，協(xié)議?自甲乙雙方?簽字后即發(fā)?生法律效力?。甲方(?蓋章)簽字?：____?_??????乙方(手?印)簽字：?_____?___