產(chǎn)后出血西北婦女兒童醫(yī)院孫育產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位。其發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%-3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者。一定義病因子宮收縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素凝血功能障礙四大原因可以合并存在，也可以互為因果。陰道大量出血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過(guò)多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。三臨床表現(xiàn)針對(duì)病因迅速止血四治療原則五診斷

產(chǎn)后出血容易診斷，但臨床上目測(cè)估計(jì)出血量往往少于實(shí)際出血量，所以正確的測(cè)量出血量是至關(guān)重要的。出血量測(cè)量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。出血計(jì)量方法：①稱(chēng)重法：分娩后輔料重量減輕去分娩前輔料重量血液比重為1.05g=1ml②容積法：用專(zhuān)業(yè)的器皿收集，用量杯測(cè)量③面積法：20ml血染單層布20×20cm

雙層布15×15cm

四層布10×10cm

針對(duì)病因迅速止血

1）子宮收縮乏力：宮體軟，輪廓不清伴有大量血液和血塊流出。應(yīng)用宮縮劑按摩子宮宮腔填紗子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎六處理方法出血計(jì)量方法：④休克指數(shù):

脈率/收縮壓

SI=0.5

血容量正常

SI=0.5-1.0<20%500-750mlSI=120-30%1000-1500ml

SI=1.5

30-50%1500-2500mlSI=2.0

50-70%

2500-3500ml出血計(jì)量方法：⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)=血色素下降>3g

（1500ml）⑦血球壓積：下降3%約失血500ml。

臨床常用縮宮素分類(lèi)縮宮素10-20u肌肉注射/靜脈點(diǎn)滴促進(jìn)子宮平滑肌收縮半衰期短需持續(xù)靜點(diǎn)24小時(shí)控制在60u卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ug深層肌肉注射協(xié)調(diào)全子宮收縮3min起效30min高峰，可維持2h總量不超過(guò)200ug哮喘心臟病青光眼患者禁用米索前列醇200-600ug頓服/舌下含服協(xié)調(diào)全子宮收縮副反應(yīng)較大：惡心、嘔吐等青光眼哮喘過(guò)敏體質(zhì)者慎用卡孕栓1-2mg舌下含服/入肛協(xié)調(diào)全子宮收縮偶見(jiàn)胃腸反應(yīng)青光眼哮喘過(guò)敏體質(zhì)者慎用按摩子宮手法：?jiǎn)问职茨ψ訉m雙手按摩子宮腹部—陰道按摩子宮壓迫止血—宮腔填紗子宮腔內(nèi)填塞紗布宮腔填紗的注意事項(xiàng)1.密切觀察生命體征，宮底高度和陰道出血2.隱性出血的觀察3.預(yù)防感染：抗生素、會(huì)陰擦洗4.24-48小時(shí)取出5.取紗前、后靜滴（0.9%氯化鈉500ml+縮宮素20-30u）6.填紗可以出現(xiàn)隱性出血，不可單純依靠陰道出血判斷出血量水囊替代紗布填塞

二、水囊替代紗布填塞1.注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料袋，24-48小時(shí)后取出2.護(hù)理：（1）觀察出血減少后，留置24-48h（2）配合催產(chǎn)素靜點(diǎn)6-24小時(shí)（3）預(yù)防感染

針對(duì)病因迅速止血2)胎盤(pán)因素：胎盤(pán)在胎兒娩出后10-15分鐘內(nèi)未娩出，并有大量陰道流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素。

胎盤(pán)剝離不全、滯留、粘連：手取胎盤(pán)部分殘留：清宮術(shù)胎盤(pán)植入：子宮切除（部分）針對(duì)病因迅速止血3）軟產(chǎn)道損傷：及時(shí)正確縫合傷口宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。針對(duì)病因迅速止血4）凝血功能障礙：宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊。相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。積極輸新鮮全血、血小板、纖維蛋白原、或凝血酶復(fù)合物等治療總結(jié)治療方法選擇原則：簡(jiǎn)單—復(fù)雜無(wú)創(chuàng)—有創(chuàng)盡量保留生育能力宮縮劑+按摩子宮→宮腔填紗或B-Lynch縫合→子宮動(dòng)脈結(jié)扎→子宮動(dòng)脈栓塞→子宮切除妊娠期：加強(qiáng)孕期保健、定期產(chǎn)檢、及時(shí)治療高危妊娠或適時(shí)終止妊娠。對(duì)高危妊娠者，如妊高癥、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過(guò)多均應(yīng)做好防治產(chǎn)后出血準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。七積極預(yù)防分娩期：1）第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，保證產(chǎn)婦基本需要。2）第二產(chǎn)程：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、正確使用腹壓、適當(dāng)給予會(huì)陰側(cè)切、胎頭/胎肩娩出要慢，及時(shí)給予催產(chǎn)素，加強(qiáng)宮縮，減少出血。3）第三產(chǎn)程：積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：1）胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后/多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。2）胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。3）胎盤(pán)娩出后按摩子宮。此外，胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤(pán)、有無(wú)產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。產(chǎn)后期（第四產(chǎn)程）

——產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高發(fā)期1）密切觀察：子宮收縮、陰道出血及傷口情況2）定時(shí)測(cè)量生命體征（產(chǎn)后15′、30′、1h、2h)3）協(xié)助產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響子宮收縮致產(chǎn)后出血。4）協(xié)助【三早：早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶】

嬰兒的吸吮可刺激子宮收縮，減少出血量5）對(duì)高危產(chǎn)婦保持靜脈通暢（必要時(shí)開(kāi)通2條以上靜脈）充分做好輸血及急救的準(zhǔn)備。6）認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。八防治休克分級(jí)SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-1<100010-15%≤100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ(輕度)11000-150015-25%>100下降>20-30>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)1-1.5>1500-200025-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2>200035-45%>140極度下降>40無(wú)尿昏睡失血性休克分級(jí)表臨床監(jiān)測(cè)包括：

體溫、膚色、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一血壓至少維持平均(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)

中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙液體復(fù)蘇：在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生自身輸血和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。輸血的指征：血紅蛋白≤70g/L

液體復(fù)蘇：纖維蛋白原的應(yīng)用纖維蛋白原一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)規(guī)格:0.5克/瓶用法:使用前將纖維蛋白原及滅菌注射用水預(yù)溫30—37℃水浴輕輕搖動(dòng)，使用輸血器60