胃轉(zhuǎn)流術(shù)

治療2型糖尿病鄭州市中心醫(yī)院外科李學(xué)民2011.12.30問題、疑惑、擔心！※“身邊怎么這么多糖尿??？”※“通過手術(shù)治療糖尿病，真的可靠嗎？”※“手術(shù)治療糖尿病要符合什么條件？我合適嗎？”※“做了手術(shù)（2型糖尿?。欠窬鸵粍谟酪?？”※“……………？”???

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理2型糖尿病是全球性問題

占糖尿病的85%～90%

發(fā)病率全球1.7億2025年預(yù)計3.24億目前，中國總患病率9.7%，約9240萬.患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位2型糖尿病概況—高發(fā)病率排名國家1中國2印度3俄羅斯4巴西5印度尼西亞6巴基斯坦7墨西哥8烏克蘭9埃及10日本糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者、家庭及社會帶來了沉重負擔。2型糖尿病概況—糖尿病大國糖尿病性眼病：視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明糖尿病性心臟?。汗谛牟　⑿募」Ｈ?--糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛糖尿病腎?。耗I臟功能衰竭---透析、腎移植糖尿病足：糖尿病末梢血管病變---截肢糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90％免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等2型糖尿病概況—并發(fā)癥多肥胖T2MD糖尿病生長激素下降內(nèi)分泌紊亂高血壓某些腫瘤腦卒中冠心病高脂血癥男性的血漿睪丸酮降低女性雌激素升高2型糖尿病概況—常合并肥胖癥，代謝綜合征所致并發(fā)癥

肥胖引起的代謝綜合癥(MS)飲食治療運動與生活方式調(diào)節(jié)口服各種降糖藥物、注射胰島素教育與心理治療特點：基本無創(chuàng)傷不能根治易致生活質(zhì)量下降傳統(tǒng)方法-“五駕馬車”2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想自我血糖監(jiān)測2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想胰島素使不少患者受益，后期出現(xiàn)胰島素抵抗。胰島或胰腺移植臨床效果不理想。病情進展：B細胞功能下降（20%/年）；5年后聯(lián)合用藥效果不佳、難免并發(fā)癥出現(xiàn)。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理意外發(fā)現(xiàn)！

上世紀50年代，美國人在為肥胖癥病人做減肥手術(shù)時隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕，同時伴隨的糖尿病也獲得改善。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Pories

608例GBP（肥胖癥）

其中146例2型糖尿病83％152例糖耐量異常98.7％術(shù)后：血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪14年，上述指標長期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Scopinano

2241例BPD（肥胖癥）其中，140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程西方國家此后，在西方國家迅速開展，并取得良好的效果。1.美國2009版ADA糖尿病治療指南，明確提出：

對于BMI≥30-35%的2型糖尿病患者，可施行減肥手術(shù)。2.2010年美國糖尿病手術(shù)治療峰會DSS發(fā)表共識：對于體重指數(shù)（BMI）≥30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手術(shù)（GBP）是一理想的治療手段。3.美2011年，國際糖尿病聯(lián)盟IDF正式發(fā)表聲明：

減肥手術(shù)可作為治療2型糖尿病的手段之一。緩解糖尿病，減輕并發(fā)癥，改善肥胖及其不良影響。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程中國

2003年引進，北京武警總醫(yī)院張新國教授較早開展，也取得良好的效果。并做了一些研究。隨后，全國各地部分醫(yī)院陸續(xù)開展，都取得了較好效果。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會外科分會內(nèi)分泌外科學(xué)組、胃腸外科、手術(shù)學(xué)組聯(lián)合制定《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見》。2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與外科學(xué)分會聯(lián)合制定《手術(shù)治療糖尿病專家共識》手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程治愈糖尿病減肥避免終生服藥并發(fā)癥得到康復(fù)恢復(fù)正常飲食費用低廉手術(shù)療效手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥65歲≥年齡≥15歲；

患T2DM的病程≤15年；

胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2；適應(yīng)癥:胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:BMI﹦體重Kg÷身高㎡體重指數(shù)胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥BMI≥35，合并T2DM的亞裔人群BMI≥30—35，合并T2DM,內(nèi)科治療難以控制。BMI≥28—29.9，合并T2DM，并有向心肥胖（女性性腰圍≥85cm，男性﹥90cm）且符合兩條代謝綜合征標準：高甘油三酯，高密度脂蛋白低，高血壓。BMI≥35—40，伴有嚴重合并癥，年齡大于15歲，骨骼發(fā)育成熟，充分知情時。BMI≥25—27.9的T2DM病人，充分知情同意，不推廣。適應(yīng)癥：BMIBMI＝體重÷身高㎡胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥各種原因精神異常，對風險等不能理解；

1型糖尿??；胰島儲備功能已基本喪失，C肽﹤2；有嚴重并發(fā)癥：凝血異常，腎衰，心肺功能差；BMI﹤28，且內(nèi)科治療效果較好的。禁忌癥:胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥1.BMI大于30，積極做；2.BMI28-30，慎重做；3.BMI小于28，不要做。4.年齡小于15歲，1型糖尿病不要做。建議：手術(shù)及早不趕早

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP手術(shù)技巧：游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，小于100ml。按照BMI和HOMA-IR計算轉(zhuǎn)流腸攀的長度，在一定部位離斷空腸，遠端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠段小腸吻合，重建消化道。評價：首選術(shù)式，有效率可達85%，治療效果可長期保持。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP改良術(shù)式：張新國教授動物實驗后1.擴大近端胃囊容量,從文獻報道的15-30ml擴大為300-400ml；2.不離斷胃，用閉合器在預(yù)定線上縫閉。3.若腸腸袢大于60cm時，行袢式吻合。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP1.體重指數(shù)(BMI)＝Kg/m22.胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.胰島功能指數(shù)(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)胃腸吻合空腸襻（輸出襻）：BMI≤25時,長度=60cm；BMI+1,長度+10。公式=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻（輸入襻、曠置長度與胰島素抵抗關(guān)聯(lián)）：HOMA-IR≤1,長度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長度+10cm公式:=20(HOMA-IR+1)常用公式手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP手術(shù)方式介紹：2.改良簡易胃旁路術(shù)應(yīng)為袢式吻合簡稱：迷你手術(shù)手術(shù)技巧：從胃小彎近胃角處，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度。

選取Treitz韌帶下至少100cm處的小腸，與管狀胃行側(cè)側(cè)吻合?？杉幼鯞rown式吻合，減少反流。評價：有效率可達75%～85%。較胃腸短路術(shù)簡易點。手術(shù)方式介紹：3.膽胰曠置術(shù)，12指腸轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)技巧：都要保留約150ml的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)約50cm～150cm。

膽胰曠置術(shù)：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm處與回腸吻合。十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)：先做一個管狀胃胃切除，幽門處離斷十二指腸，遠端縫閉。距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm處與回腸吻合。評價：效果最佳，有效率可高達95％～100％。并發(fā)癥達5%，遠期營養(yǎng)不良明顯。且操作復(fù)雜，國人不推廣。手術(shù)方式介紹：4.管狀胃胃切除術(shù)手術(shù)技巧：順著胃大彎的走行方向保留4cm～8cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。評價：有效率可達65％左右。適于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改變，酌情二期手術(shù)。手術(shù)方式介紹：5.可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)手術(shù)技巧：用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠端胃，胃小囊成為有效進食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。評價：緩解率可達60％～65％。較慢?？沙霈F(xiàn)胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、感染等并發(fā)癥。但其創(chuàng)傷小，不改變生理通道，簡易，具有可恢復(fù)性。適合肥胖合并輕型T2DM，尤其年輕患者。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理圍手術(shù)期管理要點：術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗；自身免疫性糖尿?。↙ADA）實驗。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：

腎功能和血微球蛋白化驗，冠心病的相關(guān)檢查，胃腸功能,胃鏡檢查；

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動脈造影等。圍手術(shù)期管理要點：術(shù)后處理1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。2.術(shù)后充分止痛——利于恢復(fù)、血糖控制。3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。4.術(shù)后飲食恢復(fù)按3、6、9天計時。5.慎用止血劑——防止靜脈血栓。6.24-48小時拔除腹腔引流管。近期并發(fā)癥吻合口漏出血胃排空障礙等遠期并發(fā)癥營養(yǎng)不良或缺乏慢性貧血圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防近期：1.手術(shù)死亡風險：術(shù)后30天死亡率，0.1%—0.5%。2.腸梗阻：開放手術(shù)約1.3%—4.0%，經(jīng)腹腔鏡達1.8%—7.3%，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后，內(nèi)疝2.6%—5.0%。3.吻合口漏：是GBP常見的并發(fā)癥，約1.5—5.5%。4.肺栓塞：約1%—2%，一旦發(fā)生死亡率20%—30%。術(shù)后活動。5.胃排空障礙：GBP后常見并發(fā)癥，可達20%。遠期：6.消化系統(tǒng)：膽石癥3%—30%；傾倒綜合征。7.營養(yǎng)不良：缺鐵性貧血；維生素B12缺乏可達70%；鈣和維生素D缺乏，骨質(zhì)疏松危險。圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防嚴密規(guī)范操作周密術(shù)后管理嚴格適應(yīng)癥預(yù)防

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理日常管理要點：術(shù)后指導(dǎo)不可一勞永逸，做好隨訪，飲食指導(dǎo)：糖尿病管理（1）低糖、低脂飲食；（2）避免過度進食；（3）緩慢進食，每餐大約20-30分鐘；（4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；（5）高蛋白，低熱量食物；（6）補充維生素B12、D，鈣劑和鐵劑等礦物質(zhì)；（7）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。機理探討:1.減肥（重）1.降糖機理源于減肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.◆胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）首先：將胃離斷為2個胃，上胃囊容積僅50——300ml。納食量減少—減重?！艨漳c曠置：上段空腸曠置60——150mm。吸收減少——減重。機理探討:2.消化道激素改變

2.GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變1)上消化道;2)中下消化道。機理探討:2.消化道激素改變

胃腸道內(nèi)分泌細胞和胰腺的內(nèi)分泌細胞是APUD系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物:EC細胞—5HT肽S細胞—胰島素

D細胞—生長抑素K細胞—GIP、IGF-1IG細胞—胃泌素Mo細胞—胃動素

TG細胞—CCKN細胞—神經(jīng)降壓素

I細胞—cckL細胞—PYY、GLP-1胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官GLP-1：胰高血糖素樣肽，腸促胰素。機理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

上消化道轉(zhuǎn)流機理學(xué)說：

胃遠端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細胞，經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，機體的胰島素抵抗成為2型糖尿病的始因。

GBP手術(shù)后明顯減輕了胰島素抵抗。機理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

◆促進糖原合成；◆促進脂肪分解；◆抑制胃排空；◆抑制胰高血糖素分泌；◆增加胰島