肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡診斷和治療程飚復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科肩袖損傷由1834年由Smith發(fā)現(xiàn)并命名，但當時并未得到重視,直到1924年Meyer提出為慢性磨損病因以后，國外開展大量研究肩袖的應用解剖和功能肩袖是由起源于肩胛骨，附著于肱骨頭周圍的崗上肌，崗下肌，肩胛下肌和小圓肌的肌纖維與肩關(guān)節(jié)囊混合構(gòu)成。肩袖的應用解剖和功能肩袖起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用，當肩關(guān)節(jié)外展上舉時，肩袖的收縮使肱骨頭固定于肩盂上，避免三角肌強有力的收縮使肱骨頭直接撞擊在肩峰或喙肩弓處，肩袖中的崗上肌對肱骨頭起著向上穩(wěn)定器的作用，崗下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定器和使肱骨外旋，肩胛下肌使肱骨內(nèi)旋的作用肩袖的應用解剖和功能肩袖肌的作用中以崗上肌最為重要，Itoi等發(fā)現(xiàn)崗上肌全厚層撕裂者，外展肌力減少了19％－33％，外旋力量減少了22％－33％，而部分撕裂則無明顯差異。肩袖的應用解剖和功能解剖上肩盂關(guān)節(jié)面平而淺，肱骨頭球狀關(guān)節(jié)面是肩盂關(guān)節(jié)面積的3倍，盂肱關(guān)節(jié)在三維方向有6個自由度活動，關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶相對薄弱，盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性這樣靠肩袖承擔在崗上肌止點1厘米處存在一個明顯的血管減少區(qū)，此區(qū)恰為來自肌腹的肩胛上下動脈分支和來自大結(jié)節(jié)的旋肱前動脈的分支交界部位，易于發(fā)生退變壞死。肩袖的應用解剖和功能在肩部還有一種特殊的結(jié)構(gòu)，即肩峰下關(guān)節(jié)又稱第二肩關(guān)節(jié)，由肩峰、喙突、喙肩韌帶構(gòu)成喙肩穹，喙肩穹和大結(jié)節(jié)之間有類似關(guān)節(jié)滑囊的肩峰下滑囊，其下方有崗上肌肌腱和肱二頭肌肌腱長頭通過，過頭運動易發(fā)生慢性磨損撞擊，導致肩袖病變。上述諸多解剖特點是導致肩袖組織易于發(fā)生損傷退變的內(nèi)在因素病因及病理生理退變外傷學說Codman1934提出離大結(jié)節(jié)止點1cm處為乏血管區(qū)，崗上肌血管減少區(qū)隨年齡增長退變增加，出現(xiàn)肌纖維壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯撕裂撞擊學說Neer認為95％的肩袖撕裂是因撞擊引起，這是因為肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結(jié)節(jié)之間，當肩關(guān)節(jié)外展上舉時，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而發(fā)生充血，水腫、變性甚至斷裂。肩袖肌肉功能檢查崗上肌崗下肌和小園肌肩胛下肌肩袖撕裂的臨床特點1肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀：初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重，休息后減輕。如有肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續(xù)性和頑固性，疼痛分布在肩前方和三角肌區(qū)肩關(guān)節(jié)功能障礙，活動受限，上舉外展無力或不能外展肩袖撕裂的臨床特點2崗上肌，崗下肌和三角肌萎縮；肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛，活動時可聞及或觸及礫軋音，明顯的礫軋音見于撞擊癥三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷撞擊實驗：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛。肩袖撕裂的臨床特點3疼痛弧征陽性，患臂外展上舉60－120°范圍疼痛加重。撞擊注射實驗使肩部癥狀暫時完全消失，則撞擊癥可以確立，如注射后疼痛僅部分緩解，則凝凍肩的可能較大肩袖撕裂的分型前－上肩胛下肌崗上肌后－上崗上肌崗下肌小園肌對懷疑有肩袖撕裂的患者行關(guān)節(jié)鏡檢查的適應癥1患者的年齡小于40歲，并考慮肩峰下壓迫為肩峰下撞擊的原因2根據(jù)術(shù)前評估懷疑有肩袖部分撕裂的患者3對懷疑有肩袖全層撕裂的患者，理應行關(guān)節(jié)鏡輔助的肩袖修復術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復或清理術(shù)4診斷不能明確的關(guān)節(jié)鏡輔助的肩袖撕裂修復術(shù)主要適應癥撕裂長度為1－3cm，回縮少于2cm，肩袖撕裂很少，為全層撕裂，肩袖組織的情況較好，可用微切口的方法進行修復，在關(guān)節(jié)鏡下在肩袖撕裂處做標記，并清理大結(jié)節(jié)附著處，撕裂超過3－4cm或回縮超過2cm那么需要一個比經(jīng)三角肌的關(guān)節(jié)微切口更大的切口，如果用帶線的錨固螺釘將肩袖修復于肱骨上，應仔細了解骨質(zhì)的情況。關(guān)節(jié)鏡治療的肩袖撕裂的適應癥撕裂較小，且單獨延伸到崗上肌腱在大結(jié)節(jié)的附著部患者能配合術(shù)后康復計劃，愿意術(shù)后忍受長時間的康復訓練關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理和減壓術(shù)適用于廣泛肩袖撕裂而導致疼痛的年老患者，這一手術(shù)會緩解癥狀，但不能恢復功能。肩袖修復后不能很好康復功能鍛煉者部分或微厚（小于0.5cm）的肩袖撕裂肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡修復術(shù)禁忌癥在清理術(shù)后，無法將撕裂的肌腱復位于大結(jié)節(jié)的附著部骨質(zhì)情況很差，使用埋線裝置不能提供穩(wěn)定的固定。隨著各種縫合技術(shù)不斷研究增加了在這種骨質(zhì)不佳的情況下肩袖修復的成功率術(shù)前計劃病史年齡，活動水平、職業(yè)、期望目標、癥狀開始，發(fā)展和嚴重程度，先前治療情況物理檢查頸椎和上肢肌肉，活動，肌力，神經(jīng)血管，肩峰撞擊影像檢查X線MRI手術(shù)器械基本關(guān)節(jié)鏡器械輸入泵縫線傳送器，縫合錨釘?shù)裙切怨潭ㄆ鞑捏w位采用躺椅體位?？杀苊鈧?cè)臥位牽拉造成的神經(jīng)并發(fā)癥，保持患肢自由活動有利于關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，并便于從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為微切口的關(guān)節(jié)切開術(shù)診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查前、后入口前方入口位于肩峰前外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2cm和下方1cm并位于喙突的外側(cè)后入口肩峰后外側(cè)緣下方2cm和內(nèi)側(cè)2cm;記號筆標出肩峰，喙突，鎖骨遠端前方入口位于肩峰前外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2cm和下方1cm并位于喙突的外側(cè)HSS肩袖撕裂評分系統(tǒng)撕裂類型A

部分厚度，關(guān)節(jié)面?zhèn)菳

部分厚度，滑囊側(cè)C

全層，完全分值大小cm2無撕裂0小<21中度>62大<153廣泛>154回縮/松解度無回縮0需要關(guān)節(jié)囊外松解1需要關(guān)節(jié)囊外和關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解松解2無法將撕裂斷端固定回附著部3組織質(zhì)量正常肩袖斷裂處周圍正常組織0良好輕度變薄和磨損1一般變薄磨損2差菲薄破碎無血運3肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)1肩峰下滑囊，此滑囊后部就象一個幕布，必須用關(guān)節(jié)鏡將其刺破，以便觀察肩峰的前部檢查肩峰下間隙：套管針從關(guān)節(jié)內(nèi)拔出，然后向肩峰下間隙方向穿刺在肩峰外側(cè)2cm做一外側(cè)入口，將一個套筒經(jīng)此入口穿入肩峰下間隙，并用5.5mm的刨削刀和電凝器進行肩峰成形術(shù)肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)2肩袖部分撕裂特點是肩袖組織的磨損和不規(guī)則。這種病變可出現(xiàn)在減壓肩袖的滑囊側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)。可先用探針探查證實肩袖撕裂，評估，然后在關(guān)節(jié)鏡下進行肩峰術(shù)，可放置一縫線以確認和肩袖撕裂對側(cè)斷端的情況。肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)3關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)1經(jīng)外側(cè)入口，用磨鉆在大結(jié)節(jié)上肩袖附著部位造成一個粗糙面，以備肩袖重新附著關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)2用一個抓持器檢查肩袖的質(zhì)量和游離度，將肩袖拉向大結(jié)節(jié)，如果肩袖有明顯的回縮，使用關(guān)節(jié)鏡縫線傳送器將縫線置于肩袖的撕裂緣作牽引關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)3在三角肌的外側(cè)做一個2－3cm的橫切口，切口的位置在關(guān)節(jié)鏡下確定，位于肩袖撕裂的上方，并與外側(cè)入口相連。延肌纖維方向鈍性解剖，辟開三角肌，不要超過肩峰遠側(cè)4cm留置一縫線防止切口向遠側(cè)損傷腋神經(jīng)。術(shù)后處理和康復訓練1有肌腱炎和肩峰撞擊癥并接受肩峰減壓患者，采用患肢懸吊制動。術(shù)后第一天，開始Codman環(huán)繞運動，第三天停止懸吊術(shù)后第一周內(nèi)，開始被動和輔助主動關(guān)節(jié)活動術(shù)后第二周內(nèi)用彈力橡皮管進行肩袖的輕微的抗阻力練習第三和第四周，大多數(shù)患者可恢復肩關(guān)節(jié)完全的主動活動患肢位于體側(cè)的肩袖和三角肌漸進性力量訓練持續(xù)2－3月術(shù)后處理和康復訓練2有肩袖部分撕裂接受了清理和減壓術(shù)，但沒有接受肩袖修復，康復計劃與有肌腱炎和撞擊癥接受減壓的患者相似，但這些患者恢復完全的主動運動和力量的時間應更長。術(shù)后處理和康復訓練3對于有全層撕裂并接受關(guān)節(jié)鏡下或微切口下肩袖撕裂患者，應根據(jù)修復處的張力采用懸吊或外展位制動。術(shù)后第一周內(nèi)，開始Codman環(huán)繞運動和患肢被動旋后活動度練習。此時用滑輪輔助運動有助于恢復完全的活動度。術(shù)后四周時開始輔助性主動關(guān)節(jié)活動六周開始主動運動。8周時，開始使用橡皮管進行肩袖和三角肌的抗阻力性訓練。三個月才可被允許恢復無限制的活動，應告訴患肢能自信地將上肢高舉過頭大約需要12周完全恢復上肢過肩運動需要6個月影響預后因素年齡創(chuàng)傷病程吸煙史類固醇并發(fā)癥1殘留疼痛：減壓不徹底，不能對所有的病變治療關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后早期對關(guān)節(jié)活動度進行指導可避免發(fā)生肩袖