長(zhǎng)期服用免疫抑制劑使用奈瑪特韋/利托那韋處理及替代藥物注意事項(xiàng)新型冠狀病毒肺炎診療明確推薦奈瑪特韋/利托那韋片等抗病毒治療方案。而對(duì)免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥患者的血藥濃度監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)，患者服用奈瑪特韋/利托那韋片后對(duì)部分免疫抑制劑血藥濃度影響顯著。奈瑪特韋片/利托那韋片是由兩種藥物組成，其中奈瑪特韋可以抑制新冠病毒復(fù)制，利托那韋可以抑制奈瑪特韋代謝，從而升高奈瑪特韋血藥濃度，提高藥效。

重點(diǎn)在于，利托那韋是不可逆的CYP3A強(qiáng)效抑制劑，可抑制了經(jīng)CYP3A酶代謝的藥物，臨床上常用的三種免疫抑制劑：他克莫司、環(huán)孢素、西羅莫司主要經(jīng)肝臟代謝酶細(xì)胞色素P3A4（CYP3A4）代謝，與奈瑪特韋片/利托那韋片具有顯著的相互作用。

與利托那韋（100mg）聯(lián)用，他克莫司和環(huán)孢素的總暴露量分別增加了57倍和5.8倍，CYP3A酶被抑制也可增加西羅莫司的血藥濃度。預(yù)示著患者在使用奈瑪特韋片/利托那韋片進(jìn)行抗新冠治療時(shí)，免疫抑制劑的使用不能按常規(guī)劑量計(jì)算。如果不能密切監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度，應(yīng)禁止相關(guān)免疫抑制劑與奈瑪特韋片/利托那韋片聯(lián)用。在密切監(jiān)測(cè)血藥濃度的情況下，建議應(yīng)對(duì)免疫抑制劑的劑量調(diào)整進(jìn)行分層管理，還對(duì)使用奈瑪特韋片/利托那韋片治療新冠的免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥患者制定他克莫司和環(huán)孢素的用藥指導(dǎo)，具體推薦見下圖。

圖1：使用奈瑪特韋片/利托那韋片期間CNI的藥物治療管理圖如條件允許，可在第3天監(jiān)測(cè)他克莫司谷濃度，評(píng)估是否需要服用一劑他克莫司（0.5mg）以維持治療所需的血藥濃度；**建議每日一次給藥；***建議恢復(fù)每日給藥2次。預(yù)計(jì)環(huán)孢素比他克莫司能更快恢復(fù)到基線劑量。對(duì)于免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥患者，認(rèn)為奈瑪特韋片/利托那韋片治療后免疫抑制劑的用藥方案調(diào)整繁瑣，可使用阿茲夫定、莫諾拉韋、安巴韋單抗/羅米司韋單抗、康復(fù)者恢復(fù)期血漿等抗新冠治療方案。

阿茲夫定為人工合成的核苷類似物，可在細(xì)胞內(nèi)磷酸化，成為有活性的阿茲夫定三磷酸鹽。阿茲夫定三磷酸鹽能抑制重組逆轉(zhuǎn)錄酶活性，導(dǎo)致病毒DNA鏈合成中止。阿茲夫定為P-糖蛋白（P-gp）底物，

而環(huán)孢素為P-gp抑制劑，推測(cè)兩者有一定相互作用，聯(lián)用時(shí)需慎重。莫諾拉韋是抗病毒核糖核苷類似物，可通過病毒RNA聚合酶摻入病毒RNA，直接與鳥苷（G）或者腺苷（A）結(jié)合，導(dǎo)致病毒基因組中錯(cuò)誤累積，使RNA產(chǎn)物突變，從而抑制病毒復(fù)制。建議莫諾拉韋用于非住院的新冠患者。目前未發(fā)現(xiàn)與其他藥物有明顯相互作用。

安巴韋單抗/羅米司韋單抗通過阻止新冠病毒與宿主細(xì)胞ACE2受體結(jié)合以及后續(xù)膜融合、從而阻斷病毒進(jìn)入細(xì)胞，發(fā)揮中和病毒作用。同時(shí)安巴韋單抗/羅米司韋單抗均不通過細(xì)胞色素P450酶代謝，不會(huì)影響環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司的代謝。

康復(fù)者恢復(fù)期血漿能迅速與新冠病毒特異性結(jié)合，中和或清