NeurosurgeryXieZongyi(謝宗義),MD&PhD,AssociateProf.Email:DepartmentofNeurosurgerySEP,2015Chapter1.IncreasedIntracranialPressureandBrainHerniationChapter2.CraniocerebralInjuryChapter3.BrainTumorsChapter4.CerebrovascularDisordersContents傷后2小時，頭痛、嘔吐，神志清楚傷后3小時，昏迷，WHY?Chapter1.IncreasedIntracranialPressureANDBrainHerniation(顱內(nèi)壓增高與腦疝)教學目的和要求#掌握顱內(nèi)壓增高的定義、后果、臨床表現(xiàn)；#掌握腦疝的定義、分類、臨床表現(xiàn)，重點為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝；

熟悉顱內(nèi)壓增高的診斷、處理原則；熟悉急性腦疝的處理原則；了解顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)；了解腦疝的病因、病理生理改變。Part1.

IncreasedIntracranialPressureICP概述ICP增高的定義

原因病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療原則outline顱腔內(nèi)容物Braintissue80-85%CSF10%Blood

2-10%1.ICP的概述顱腔容積

1400~1500ml顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)1.定義:ICP是指顱腔內(nèi)容物彼此相互作用，并對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。2.ICP的測量腰椎穿刺所測CSF壓力即代表顱內(nèi)壓，正常：成人70-200mmH2O；小兒50-100mmH2O3.ICP的調(diào)節(jié)In1783AlexanderMonrodeducedthatthecraniumwasa"rigidbox"filledwitha"nearlypressiblebrain"andthatitstotalvolumetendstoremainconstant.Thedoctrinestatesthatanyincreaseinthevolumeofthecranialcontents(e.g.brain,bloodorcerebrospinalfluid),willelevateintracranialpressure.Further,ifoneofthesethreeelementsincreaseinvolume,itmustoccurattheexpenseofvolumeoftheothertwoelements.In1824GeorgeKellieconfirmedmanyofMonro'searlyobservations.Vintracranial

vault(constant)=Vbrain+

Vblood+

VcsfMonro-KelliedoctrineWhatdoesthismean?Therefore,thechangeinintracranialCSFvolumeplaysmajorroleinphysiologicalregulationofICP.Underphysiologicalcondition,braintissueispressibleandhaslittlecapacitytostoreoxygenandglucoseanddependsonasteadysupplyofoxygenandnutrientsprovidedbyacontinuousflowofbloodmatchedtoitsmetabolicdemand.ItshowsthatbraintissueandcerebralbloodvolumecompromiselittleroomtoreduceICP.ICP﹥

70mmH2OCSF調(diào)節(jié)：①CSF分泌減少；②CSF吸收加快；③CSF被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔；顱內(nèi)血容量的調(diào)節(jié):

靜脈血被擠到顱外血循環(huán)ICP﹤

70mmH2OCSF調(diào)節(jié)：①CSF分泌增加；②CSF吸收減少；生理調(diào)節(jié)機制﹥5%顱腔容積ICP增高代償空間：5%顱腔容積=70ml代償能力﹥8-10%顱腔容積嚴重ICP增高#

2.ICP增高的定義各種疾病引起顱腔內(nèi)容物體積增加，導致ICP持續(xù)升高超過200mmH2O(15mmHg)時，并引起相應的綜合征(癥狀和體征)，稱為ICP增高(IncreasedIntracranialPressure)。1.ICP增高，不是一種疾病，而是一個常見的臨床病理綜合征；2.~是顱腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等的共有征象。指出：顱腔內(nèi)容物體積增大顱內(nèi)占位性病變themasslesion顱腔體積相對縮小123顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫狹顱癥廣泛凹陷性骨折Brain體積增大(腦水腫)CSF增加(腦積水)Blood增多(CO2蓄積)圖2圖1圖33.ICP增高的原因3.brainedema1.DecreasedCBF4.Cushingresponse5.hemorrhageofdigestivetract2.cerebralherniation6.

neurogenicpulmonaryedamaIncreasedICP#

4.ICP的病理生理改變—后果1.DecreasedCBF(cerebralbloodflow),cerebralischemia，braindeathCBF＝CPP=MAP-ICPCVR4.2.ConsequenceofincreasedICPNomalCPP:70~90mmHgCBFdependsoncerebralperfusionpressure(CPP)andcerebralvascularresistance(CVR),andisdirectlyrelatedtoCPPandinverselyrelatedtoCVRICP↑(200mmH2O<ICP<480mmH2O)

→CPP↓→腦血管自動調(diào)節(jié)(PaCO2)

→vasodilatation→CVR↓→stableCBF；ICP↑↑

(ICP>480mmH2O)→

CPP﹤40mmHg

→腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效→CBFfallsrapidly

→

Cerebralischaemia；

WhenICPequalstheMAP,

CPPiszero,andbloodflowceases.4.Cushing’s

response(Cushing反應)4.2.ConsequenceofincreasedICP?immediateinterventionisneeded!!!ICP急劇增高時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身血管收縮，BP↑、CO↑

，以提高CPP，同時伴有HR↓、R深慢、體溫升高等生命體征改變。常見于急性ICP增高病例。#

5.ICP的臨床表現(xiàn)分期病理生理學臨床表現(xiàn)代償期ICPNormal,依靠CSF和blood調(diào)節(jié)無早期ICP200-480mmH2O，腦血管自動調(diào)節(jié)功能頭痛、嘔吐高峰期ICP>480mmH2O，全身血管加壓反應1.“三聯(lián)癥”、繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、失明；2.意識障礙；3.生命體征改變；4.展神經(jīng)麻痹衰竭期ICP接近MAP，CPP接近0，CBF=0，腦死亡深昏迷，去大腦強直強調(diào)1.決定代償期長短的因素----影響ICP增高的因素A病變性質(zhì)惡性腫瘤，生長速度較快，且周圍腦水腫較嚴重→ICP增高癥狀出現(xiàn)早且較重，病程短。相反，良性腫瘤，臨床表現(xiàn)輕，甚至無，病程長。Case2.間變性膠質(zhì)瘤，因“右側(cè)肢體乏力2月，加重伴頭痛嘔吐1周”入院。Case3.腦膜瘤，因“記憶力減退5年，頭昏半年“入院B病變擴張速度IntracranialPressure-VolumeRelationship

Volume-pressureResponse已有ICP增高的病人，由于呼吸道不通暢、煩躁、用力排便、搬動病人時頭頸屈曲，均可導致病人突然昏迷甚至呼吸停止。這是體積-壓力關(guān)系的具體表現(xiàn)。臨床意義：此時，迅速采取脫水、改善呼吸、腦室穿刺釋放CSF、鎮(zhèn)靜等措施，將ICP降至臨界點以下，患者即能脫離生命危險。C病變部位位于腦室系統(tǒng)或后顱窩的占位病變→

阻塞CSF循環(huán)通路，引起梗阻性腦積水位于大靜脈竇附近的占位病變→壓迫靜脈竇導致靜脈血液回流受阻，引起顱內(nèi)血容量增加ICP增高癥狀出現(xiàn)更早且嚴重Case4.第三、四腦室腫瘤Case5.右側(cè)橫竇旁硬膜外血腫#

2.三聯(lián)癥A.頭痛(Headache)B.嘔吐(Vomiting)

C.視盤水腫(Papilledema)

時間：晨起、晚間部位：額部、顳部、枕項部原因：ICP增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽拉噴射狀原因：迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹性質(zhì)：持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重---重要客觀體征、診斷最可靠依據(jù)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、失明Case6.女，46歲，動脈瘤性SAH，ICP增高衰竭期(腦疝晚期)1.確定有無ICP增高？2.病因診斷--尋找引起ICP增高的原因，依靠影像學檢查3.定位診斷--主要根據(jù)體征和輔助檢查結(jié)果6.ICP增高的診斷主要回答3個問題：4.影像學檢查---最有效的檢查方法是CT與MRI

診斷步驟1.病史詢問2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.三聯(lián)癥5.腰椎穿刺:測ICP和了解CSF性質(zhì)6.ICP監(jiān)測腦疝！臨床診斷定位、病因診斷Monro-Kellei原理Vintracranial

vault(constant)=Vbrain+

Vblood+

Vcsf+Vmasslesion7.ICP增高的治療原則masslesion去除病因，是治療ICP增高的最根本和最有效的方法病變切除術(shù)，如切除腫瘤、切除膿腫、清除血腫等PRE1DPOSTBraintissue脫水(dehydrate)toreducebrainvolume20%甘露醇:作用快、強、持續(xù)時間長，首選藥物白蛋白甘油果糖利尿劑內(nèi)減壓術(shù)：切除一部分腦組織（非優(yōu)勢半球的額極、顳極的切除），即減少顱腔內(nèi)容物的體積braintissue激素

toreducevasogenicedemaaroundmasses降低腦代謝toreducecerebralmetabolicrate冬眠低溫Mildtomoderatehypothermia(28~35°C)鎮(zhèn)靜sedation防治癲癇Seizurecontrol爭議CSF側(cè)腦室外引流術(shù)Ventriclepunctureandexternaldrainage腦室腹腔分流術(shù)Ventriculo-peritonealshuntPRE5DPOSTblood過度換氣(Hyperventilation)todecreaseCBF

--onlyacutelyforimpendingHerniation.頭高位topreventvenousobstructionintracranialvault去骨瓣減壓術(shù)(pressivecraniectomy)or外減壓術(shù)術(shù)中，ICP極高時腦組織腫脹，向骨窗外膨出，此時去除骨瓣，敞開硬腦膜，即擴大顱腔容積。腦疝!!!ICP增高的最嚴重并發(fā)癥:Part2.BrainHerniation腦疝腦疝的相關(guān)解剖定義分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝outlinetentoriumcerebellifalxcerebri

tentorialnotch

1.腦疝的相關(guān)解剖#

2.腦疝的定義當顱內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔壓力增高，與臨近分腔形成壓力梯度pressuregradients，腦組織即從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，并被擠到顱內(nèi)附近的生理孔道，導致部分腦組織、顱神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)受壓，CSF循環(huán)發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。常見病因：顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦膿腫小腦幕切跡疝or顳葉鉤回疝枕骨大孔疝or小腦扁桃體疝大腦鐮下疝or扣帶回疝根據(jù)腦疝發(fā)生部位和疝出的腦組織

#

3.Classificationofbrainherniation#

4.小腦幕切跡疝or顳葉鉤回疝顳葉內(nèi)側(cè)部分(鉤回、海馬回)被推擠入小腦幕下Pathophysiology

中腦受壓、扭曲----中腦導水管受壓，CSF循環(huán)通路受阻，導致obstructivehydrocephalus；----中腦和腦橋出血解剖結(jié)構(gòu)

---同側(cè)Ⅲnerve----同側(cè)大腦后A----同側(cè)大腦腳Midbrainhaemorrhageandnecrosisfollowingtentorialherniation#

Clinicalmanifestationa.ICP增高癥狀b.瞳孔改變c.運動障礙d.意識障礙e.生命體征紊亂(Cushing反應)病變對側(cè)肢體癱瘓(錐體束受損)雙側(cè)肢體癱瘓嚴重時去腦強直(中腦紅核受損)病側(cè)瞳孔縮小(III受刺激)→病側(cè)散大(III受壓麻痹)→雙側(cè)瞳孔散大(中腦III核和副核缺血、功能喪失)因腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累LargetentorialherniationduetocerebralglioblastomaCase7.左側(cè)顳葉膠質(zhì)母細胞瘤EmergentTreatments保持呼吸道通暢，避免缺氧引起腦水腫、ICP增高；靜推20%甘露醇250-500ml，速尿20mg；病因明確者，立即開顱手術(shù)，切除病變，以緩解顱內(nèi)高壓；病因不明者，可選用姑息性手術(shù)（顳肌下減壓術(shù)、腦葉切除減壓術(shù)），以降低顱內(nèi)高壓、搶救生命；有腦積水者，立即行側(cè)腦室外引流術(shù)。

側(cè)腦室外引流術(shù)---常用的緊急搶救措施Veryeffectiveemergencymeasuretocerebralhernia!5.Managementofcerebralhernia

#

5.枕骨大孔疝or小腦扁桃體疝Pathophysiology

枕骨大孔疝小腦扁桃體向下移位，與延髓形成錐形4thventricle出口阻塞，導致obstructivehydrocephalus壓迫延髓呼吸循環(huán)中樞tonsillarherniation#

Clinicalmanifestation臨床表現(xiàn)：以急性延髓損傷癥狀為主a.嚴重ICP增高癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；b.生命體征紊亂出現(xiàn)較早且明顯特點：早期可突發(fā)呼吸心跳停止；而意識障礙出現(xiàn)較晚，顱神經(jīng)損害體征較少c.瞳孔忽大忽小

R、P緩慢，BP下降潮式呼吸、呼吸停止心跳停止Case8.第四腦室髓母細胞瘤與小腦幕切跡疝的處理基本相同EmergentTreatmentsLumbarpunctureisdangerousandshouldbeavoidedifICPraised.Why?IsthereanywayyoumightcheckforraisedICPbeforedoinganLP?疝出部位疝出組織受壓部位主要表現(xiàn)小腦幕切跡疝小腦幕顳葉鉤回、海馬回中腦瞳孔變化，意識障礙，對側(cè)肢體癱瘓枕骨大孔疝枕骨大孔小腦扁桃體延髓突發(fā)呼吸心跳停止#小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的比較觀察處理神經(jīng)外科科室介紹我科系重慶市重點學科，是國家博士-碩士學位授予點?，F(xiàn)有教授、主任醫(yī)師2人，副教授6人，博士生導師1人，碩士生導師6人。科室開設床位50張。科室擁有國內(nèi)一流的先進診療設備，包括德國Leica手術(shù)顯微鏡、德國Stores神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定向手術(shù)裝置、射頻神經(jīng)止痛儀等高端醫(yī)療設備。目前國內(nèi)所能進行的神經(jīng)外科手術(shù)均能在本科室常規(guī)開展，顱底腫瘤的顯微手術(shù)、顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形顯微手術(shù)及介入栓塞術(shù)、高血壓腦出血外科規(guī)范化治療、三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)手術(shù)等特色先進技術(shù)。近年，先后獲得國家自然科學基金、國家“九五”、“十五”科技攻關(guān)項目、衛(wèi)生部、重慶市科委、市衛(wèi)生局等15項科研項目資助。近5年發(fā)表論文60余篇，其中SCI收錄30余篇。培養(yǎng)博士、碩士研究生50余名。診療范疇程遠，科室主任，教授，博士生/碩士生導師，國務院津貼獲得者，首屆重慶市有突出貢獻的中青年專家，重慶市醫(yī)學會神經(jīng)外科專業(yè)副主任委員。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤組成員。擅長神經(jīng)外