**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07飽滿區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約歐陽光明(2021.03.07)工作計(jì)劃為了更好地進(jìn)行簽約工作，我院以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的辦事形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生辦事模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為標(biāo)的目的的長期的擔(dān)任式照顧和健康管理，力爭早日實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約辦事”的目標(biāo)。具體工作計(jì)劃如下：一、成立團(tuán)隊(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要及人員變動，對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的辦事于廣年夜居民。第一團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長：郭俊峰、張金花；隊(duì)員：熊奇、史克哲、關(guān)宏君、佟海龍、馬里、關(guān)秀萍第二團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長：黃艷、紀(jì)年夜力；隊(duì)員：佟偉、楊建華、程紹英、于海東、張明、李穎；2021.03.072021.03.072021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編二、辦事對象主要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、II型糖尿?。┗颊摺⒕癫】祻?fù)者、生活便利的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計(jì)劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約辦事需求的農(nóng)村居民。三、辦事方法（一）提供基本醫(yī)療辦事1、罕見病、多病發(fā)的預(yù)約、診療辦事。2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診辦事。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤辦事，不竭提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療辦事技術(shù)水平。（二）基本公共衛(wèi)生辦事1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊(duì)工作按團(tuán)隊(duì)辦事人口比率完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實(shí)有效。2、重點(diǎn)人群健康管理辦事：對簽約家庭中的65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓、II型糖尿?。┗颊?、精神病康復(fù)者、生活便利的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計(jì)劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者。對行動便利、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)提供上門隨訪、上門換藥等辦事；對一般慢性病人，家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)提供*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07德律風(fēng)隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪辦事；對產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)提供產(chǎn)后隨訪等辦事。3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)的支持下，按期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康增進(jìn)活動。家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計(jì)劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、沾染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等辦事。4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化得健康體檢項(xiàng)目。為居民提供健康危險(xiǎn)因素評價(jià)，進(jìn)行健康方法指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)作創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢辦事。對社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。四、工作辦法1、團(tuán)隊(duì)長制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時間進(jìn)度完成任務(wù)。2、為確保團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社區(qū)活動。進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊(duì)長根據(jù)轄區(qū)需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請上級單位進(jìn)行針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、辦事內(nèi)容、聯(lián)系方法等主要內(nèi)容。4、統(tǒng)一辦事形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)依照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和辦事包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。5、建立自愿辦事者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。6、按期開展下轄區(qū)辦事：家庭醫(yī)生辦事團(tuán)隊(duì)每年必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安插4次以上下鄉(xiāng)辦事活動，每次活動很多于3小時，加強(qiáng)與轄區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約辦事率。7、強(qiáng)化政策宣傳，充分利用轄區(qū)宣傳欄、轄區(qū)活動，下轄區(qū)擺點(diǎn)，健康宣傳日，年夜力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；年夜力營造“小病在社區(qū)，年夜病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回轄區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導(dǎo)轄區(qū)居民積極介入。8、團(tuán)隊(duì)每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻(xiàn)血、愛國衛(wèi)生運(yùn)動、重年夜沾染病防治、中醫(yī)等外容的健康教育活動。9、及時進(jìn)行資料歸檔，對每次轄區(qū)活動需及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團(tuán)隊(duì)工作會議，進(jìn)行對一月工作匯報(bào)與小結(jié)，發(fā)明問題及時改進(jìn)，不竭提高辦事質(zhì)量，同時也為轄區(qū)診斷闡發(fā)提供有效科學(xué)依據(jù)。10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的辦法對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行考核，按工作量及居民滿意度進(jìn)行特崗津貼發(fā)放。五、工作目標(biāo)通過開展家庭醫(yī)生簽約辦事，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生辦事模式，提升我衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的辦事能力，滿足農(nóng)村居民就近健康辦事需求，增強(qiáng)群眾對村醫(yī)信任度，推動國家基本公共衛(wèi)生辦事項(xiàng)目和醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)落到實(shí)處，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生和居民契約辦事關(guān)系”的工作目標(biāo)。每季度應(yīng)完玉成年任務(wù)總數(shù)的25%，半年時應(yīng)完玉成年總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%，到年末家庭醫(yī)生簽約辦事普通居民籠蓋率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群簽約辦事籠蓋率達(dá)60%以上，特殊人群簽約辦事籠蓋率達(dá)100%以上。從1月份開始每個月月末上報(bào)本月家庭醫(yī)生簽約工作進(jìn)展情況及簽約數(shù)，各村不克不及有月報(bào)報(bào)0情況。2021.03.072021.03.072021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編六、基來源根基則堅(jiān)持“四個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合，基礎(chǔ)辦事與個性化辦事相結(jié)合，村醫(yī)辦事與衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)辦事相結(jié)合，區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。（一）堅(jiān)持以居民健康為中心。要緊緊圍繞轄區(qū)居民健康，開展家庭醫(yī)生式辦事，對轄區(qū)居民及其家庭進(jìn)行健康管理，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生辦事需求。（二）堅(jiān)持充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使轄區(qū)居民了解農(nóng)村衛(wèi)生辦事機(jī)構(gòu)地址、辦事團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方法和辦事內(nèi)容、家庭醫(yī)生式辦事概念。在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《家庭醫(yī)生辦事協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生式辦事。（三）簽約辦事重點(diǎn)對象。簽約辦事對象面向全鄉(xiāng)群眾，，我鄉(xiāng)簽約辦事重點(diǎn)對象為65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕骸I型糖尿?。┗颊摺⒕癫】祻?fù)者、生活便利的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計(jì)劃生育特殊家庭、。?6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約辦事需求的農(nóng)村居民。（四）簽約辦事方法。1、在充分了解簽約辦事內(nèi)涵的前提下，由辦事對象依照“自愿選擇”的原則，以人為單位，與選定的村衛(wèi)生室及選定的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂辦事協(xié)議。2、確保履約辦事質(zhì)量。七、管理內(nèi)容所有團(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)村醫(yī)生在衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在村委會的協(xié)調(diào)介入下，以主動辦事、上門辦事、預(yù)約辦事等方法開展辦事。*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.072021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07（一）開展工作宣傳。在村委會的配合下，積極爭取群眾的年夜力支持，向居民提供辦事的鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名、辦事項(xiàng)目、辦事時間、聯(lián)系方法和監(jiān)督德律風(fēng)等外容，讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī)生。開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作機(jī)會，年夜力宣傳家庭醫(yī)生式辦事。（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生辦事能力和辦事區(qū)域的村落、家庭和居民數(shù)，對辦事區(qū)域進(jìn)行合理地分片（分組、分炊庭），確定擔(dān)任的戶數(shù)。對戶籍居民實(shí)施健康管理包戶制。（三）實(shí)施上門辦事巡診制。辦事團(tuán)隊(duì)要根據(jù)自己所辦事的家庭數(shù)量和健康管理需求，合理安插在農(nóng)村衛(wèi)生室的工作時間和到村落、到家庭的上門辦事巡診時間，及時收集、整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入農(nóng)村衛(wèi)生辦事信息系統(tǒng)。為居民提供辦事后，應(yīng)及時掌握居民評價(jià)，根據(jù)居民反應(yīng)，對辦事內(nèi)容和辦事質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)和提高。各農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)及時總結(jié)，并按期收集、上報(bào)工作靜態(tài)。（四）建立信息交流平臺。充分闡揚(yáng)各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生辦事信息網(wǎng)作用，構(gòu)建與居民的信息交流平臺。辦事團(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)村醫(yī)生要與所辦事的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。（五）開展其它辦事工作。鼓勵村衛(wèi)生室結(jié)合實(shí)際，開拓立異，拓寬辦事渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式辦事。*歐陽光明*創(chuàng)編八、工作步調(diào)（一）制定計(jì)劃。1月前制定家庭醫(yī)生式辦事實(shí)施計(jì)劃（二）宣傳策動。4月前各村衛(wèi)生室要結(jié)合村委會進(jìn)行廣泛宣傳家庭醫(yī)生式辦事對農(nóng)村居民健康的增進(jìn)作用，使之深入人心，變主動簽約為主動簽約。（三）具體實(shí)施。1月到12月，村衛(wèi)生室根據(jù)實(shí)際情況，開始簽約工作，提供各項(xiàng)辦事。（四）督導(dǎo)考核。12月底，衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式辦事工作情況進(jìn)行考核。并將考核結(jié)果納入全年鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。（五）工作指標(biāo)。每季度應(yīng)完玉成年任務(wù)總數(shù)的25%，半年時應(yīng)完玉成年總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%，到年末家庭醫(yī)生簽約辦事普通居民籠蓋率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群簽約辦事籠蓋率達(dá)60%以上，特殊人群簽約辦事籠蓋率達(dá)100%以上。從1月份開始每個月月末上報(bào)本月家庭醫(yī)生簽約工作進(jìn)展情況及簽約數(shù)，各村不克不及有月報(bào)報(bào)0情況。九、工作要求（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化責(zé)任。各村衛(wèi)生室要將推進(jìn)家庭醫(yī)生式辦事作為今年一項(xiàng)重要工作來抓。落實(shí)責(zé)任，統(tǒng)籌安插，分工協(xié)作，認(rèn)真組織實(shí)施。衛(wèi)生院把家庭醫(yī)生式辦事工作納入對村衛(wèi)生室的績效考核。各衛(wèi)生室要把簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、辦事落實(shí)情況、辦事對象滿意度等納入每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按期進(jìn)行工作督導(dǎo)，督導(dǎo)結(jié)果納入全年考評的績效考核。（二）深入策動，廣泛宣傳。每個村要依照辦事工作要求，在居民易于看見的位置裝置公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明團(tuán)隊(duì)人員姓名、聯(lián)系德律風(fēng)、投訴德律風(fēng)；家庭醫(yī)生式辦事宣傳單發(fā)放至每一戶家庭，做到社區(qū)、深入家庭、家庭醫(yī)生式辦事深入人心。（三）加年夜投入