會計學(xué)1DVT診斷治療指南基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism,EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第1頁/共63頁肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009第2頁/共63頁靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism,EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第3頁/共63頁GeertsWH，BergqvistD，PineoGF，etal.PreventionofVenousThromboembolism:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest，2008，133(suppl6)第4頁/共63頁GeertsWH，BergqvistD，PineoGF，etal.PreventionofVenousThromboembolism:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest，2008，133(suppl6)第5頁/共63頁下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。第6頁/共63頁DVT形成機制1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。第7頁/共63頁DVT臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。第8頁/共63頁DVT臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。第9頁/共63頁DVT臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣第10頁/共63頁Homans征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosissyndrome，PTS）,PTS發(fā)生率約為20%～50%.第11頁/共63頁DVT輔助檢查1．阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對于無癥狀DVT的敏感性較差，陽性率低。2．血漿D二聚體測定3．彩色多普勒超聲探查：4.放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。5.螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”第12頁/共63頁靜脈超聲除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compressionvenousultrasonography,CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009第13頁/共63頁DVT臨床可能性評估:Wells臨床評分臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。第14頁/共63頁DVT診斷流程深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組第15頁/共63頁急性下肢DVT的治療

抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療

第16頁/共63頁下肢急性DVT抗凝治療確診ADVT病人,推薦short-term治療SCLMWH(Grade1A),IVUFH(Grade1A),monitoredSCUFH(Grade1A),fixed-doseSCUFH(Grade1A),orSCfondaparinux(Grade1A)ADVT臨床高度可能時,推薦在診斷實驗結(jié)果出來前抗凝治療(Grade1C).急性DVT,推薦LMWH,UFH,orfondaparinux治療至少5天,直至INR>2.024h(Grade1C).ADVT推薦在LMWH,UFH,fondaparinux開始治療同時給予VKA(Grade1A).第17頁/共63頁IVUFH作為DVT初始治療IVUFH治療ADVT,建議負荷(80U/kgor5,000U),后給予(initiallyatadoseof18U/kg/hor1,300U/h),然后監(jiān)測activatedpartialthromboplastintime(APTT)調(diào)整劑量(Grade1C).第18頁/共63頁肝素抗凝監(jiān)測在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。第19頁/共63頁

根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量

3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第20頁/共63頁LMWH初始治療DVTasanoutpatientifpossible(Grade1C),orasaninpatientifnecessary(Grade1A),ADVT患者推薦LMWHSC1次/天或2次/天,而不是IVUFH治療LMWH治療ADVT不常規(guī)推薦監(jiān)測anti-factorXalevel(Grade1A).嚴重腎衰ADVT患者建議用UFH而不是LMWH(Grade2C).第21頁/共63頁抗凝療程由暫時或可逆性誘發(fā)因素導(dǎo)致的DVT患者推薦VKA抗凝時程為3個月而不是短時間

(Grade1A).對于無明顯誘發(fā)因素的DVT患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議VKA抗凝至少3個月(Grade1A)，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療(Grade1C)，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的首次發(fā)生的特發(fā)性近端DVT患者建議長期抗凝治療(Grade1A).第22頁/共63頁抗凝療程再發(fā)的特發(fā)性DVT患者建議長期抗凝治療(Grade1A).無明顯誘發(fā)因素的首發(fā)遠端孤立DVT,建議3個月而不是長期抗凝(Grade2B).癌癥合并DVT患者,推薦長期治療的前3至6個月使用LMWH抗凝(Grade1A),而后VKAorLMWH長期抗凝或直至癌癥痊愈[Grade1C].接受長期抗凝治療患者,需要定期個體化地再評估風(fēng)險與獲益(Grade1C).第23頁/共63頁抗凝強度DVT患者VKA抗凝劑量整個療程維持INR2.5(2.0to3.0)(Grade1A)特發(fā)性DVT患者VKA抗凝治療3個月后建議抗凝強度從(INRrange,2.0to3.0)減到(range,1.5to1.9)并可減少INR監(jiān)測頻率(Grade1A).相對于INRrangeof2.0to3.0，反對高強度治療(INRrange,3.1to4.0)(Grade1A).第24頁/共63頁下肢無癥狀DVT治療下肢無癥狀DVT患者的初始及長期抗凝治療建議與有癥狀DVT患者相同(Grade1C).第25頁/共63頁ADVT導(dǎo)管溶栓(CDT)假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的低出血風(fēng)險的廣泛近端ADVT(腘靜脈及以上血栓)患者(eg,iliofemoralDVT,symptomsfor<14days,goodfunctionalstatus,lifeexpectancyof>1year)建議CDT治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾(Grade2B).ADVT患者CDT治療成功后，建議使用球囊成形術(shù)和支架治療靜脈基礎(chǔ)病變(Grade2C)假如醫(yī)療條件合適,推薦藥物機械溶栓（如含有溶栓碎片和/或吸引）優(yōu)于單獨CDT以縮短治療時間(Grade2C).ADVT患者成功CDT后,建議與未行CDT患者給予一樣的抗凝療程和治療強度(Grade1c)第26頁/共63頁ADVT系統(tǒng)溶栓治療假如CDT不適合,在有選擇的低出血風(fēng)險的廣泛近端ADVT患者(eg,iliofemoralDVT,symptomsfor<14days,goodfunctionalstatus,lifeexpectancyof>1year)建議系統(tǒng)溶栓治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾(Grade2C).第27頁/共63頁2008ESC急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍AContraindicationstothrombolysisthatareconsideredabsolute,e.g.inacutemyocardialinfarction,mightbecomerelativeinapatientwithimmediatelylife-threateninghigh-riskPE.第28頁/共63頁國內(nèi)專家共識溶栓禁忌絕對禁忌：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。第29頁/共63頁經(jīng)皮靜脈栓子切除ADVT患者不建議單獨經(jīng)皮栓子切除(Grade2C).第30頁/共63頁ADVT手術(shù)靜脈栓子切除假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的iliofemoralADVT患者(eg,iliofemoralDVT,symptomsfor<7days,goodfunctionalstatus,lifeexpectancyof>1year)建議手術(shù)靜脈栓子切除治療,或可減輕急性癥狀及栓塞后殘疾(Grade2B)假如有高出血風(fēng)險,建議CDT而不是手術(shù)靜脈栓子切除術(shù)(Grade2C).靜脈栓子切除的ADVT患者,建議與未行靜脈栓子切除患者給予一樣的抗凝療程和治療強度(Grade1c)第31頁/共63頁腔靜脈濾器初始治療ＤＶＴDVT患者除了抗凝,不常規(guī)使用腔靜脈濾器(Grade1A).假如由于出血風(fēng)險近端ADVT抗凝治療不可能,推薦植入下腔靜脈(IVC)濾器(Grade1C).假如ADVT患者植入IVC濾器,推薦出血風(fēng)險去除后予后續(xù)抗凝治療(Grade1C).第32頁/共63頁濾器置入可預(yù)防VTE復(fù)發(fā)?WhatAretheIncidencesofPulmonaryEmbolismandDVTRecurrencesafterPlacementofVenaCavaFilters?AnobservationalcohortstudyusedadministrativedatatoassesspatientswithVTEwhodidanddidnotreceivevenacava?ltersduringa5-yearperiod.AfteradjustmentforriskfactorsassociatedwithrecurrentVTE?lterplacementdidnotreducepulmonaryembolismbutwasassociatedwitha2-foldincreaseintherelativehazardofsubsequentDVTamongpatientswithinitialpulmonaryembolism.Overall,thereisinsuf?cient

evidencetomakerecommendationsinthisarea.ManagementofVenousThromboembolism:AClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanAcademyofFamilyPhysicians,AnnInternMed.2007;146:204-210第33頁/共63頁PTS及靜脈潰瘍血栓性淺靜脈炎UEDVT關(guān)于制動其他臨床問題第34頁/共63頁彈力襪和壓縮繃帶預(yù)防PTS有癥狀近端DVT建議如有可能,使用ECS使踝部壓力達到30to40mmHg(Grade1A)如有可能,壓力治療應(yīng)和抗凝治療同時開始,至少持續(xù)2年,至PTS癥狀緩解(Note:feasibility,bothshortandlongterm,referstoabilityofpatientsandtheircaregiverstoapplyandremovestockings.)第35頁/共63頁沒有下肢靜脈潰瘍PTS的物理治療對于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪(Grade2C).。對于因PTS導(dǎo)致下肢嚴重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療(IPC)（Grade2B）第36頁/共63頁下肢靜脈潰瘍患者治療經(jīng)傷口護理未愈合,建議加用IPC(Grade2B).靜脈潰瘍患者不建議使用高壓氧治療(Grade2B).第37頁/共63頁藥物治療下肢靜脈潰瘍建議在局部護理和加壓和/或IPC治療上加用己酮可可堿(pentoxifylline),400mgpotid,(Grade2B).靜脈潰瘍持續(xù)不愈的患者建議加用口服rutosides,intheformofmicronizedpurifiedflavonoidfraction,orsulodexide肌注后口服(Grade2B).第38頁/共63頁輸液后血栓性靜脈炎

輸液并發(fā)的有癥狀的血栓性靜脈炎建議口服雙氯芬酸或者其他NSAID(Grade2B),或雙氯芬酸凝膠局部應(yīng)用(Grade2B),或肝素凝膠(Grade2B)直至癥狀緩解或到2周.反對系統(tǒng)抗凝治療(Grade1C).第39頁/共63頁血栓性淺靜脈炎對于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者，建議使用中等劑量UFH或LMWH治療至少4周(Grade2B)作為替代治療,VKA(targetINR,2.5;range,2.0to3.0)與LMWH或UFH重疊5天后續(xù)用4周(Grade2C)抗凝以外不推薦加用NSAID(Grade2B).推薦抗凝治療,而非外科治療(Grade1B).Remark:似乎非廣泛血栓性淺靜脈炎并不需抗凝,可給予口服或局部用NSAID以控制癥狀第40頁/共63頁上肢DVTIVUFHorLMWH初始治療急性upper-extremityDVT(UEDVT)患者,推薦如下肢DVT一般使用治療劑量LMWH,UFH,orfondaparinux[Grade1C].第41頁/共63頁UEDVT溶栓治療大多數(shù)急性UEDVT患者,反對CDT或系統(tǒng)溶栓治療(Grade1C)假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的急性UEDVT患者(eg,低出血風(fēng)險和嚴重的初發(fā)癥狀),CDT或可作為初始治療(Grade2C).第42頁/共63頁UEDVT治療大多數(shù)急性UEDVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管拔除,手術(shù)栓子切除,腔內(nèi)血管成形術(shù),支架植入術(shù),介入或外科方法的溶栓步驟,上腔靜脈(SVC)濾器植入(Grade1C).第43頁/共63頁UEDVT治療假如醫(yī)療條件合適,在有選擇的急性UEDVT患者(eg,首發(fā)的UEDVT,抗凝或溶栓治療失敗,并有嚴重和持續(xù)的癥狀),推薦或可導(dǎo)管拔除,手術(shù)栓子切除,腔內(nèi)血管成形術(shù),支架植入術(shù),介入或外科方法的溶栓步驟(allGrade2C).在有選擇的急性UEDVT患者(eg,抗凝有禁忌,DVT進展或有臨床癥狀PE),建議植入SVC濾器(Grade2C).第44頁/共63頁UEDVT長期抗凝治療急性UEDVT患者建議VKA治療>3月(Grade1C).大多數(shù)UEDVT患者有中心靜脈導(dǎo)管留置，導(dǎo)管如果繼續(xù)需要建議不必拔除(Grade2C).如果UEDVT患者拔除了中心靜脈導(dǎo)管，不建議縮短抗凝療程<3月(Grade2C).第45頁/共63頁上肢PTS預(yù)防和治療有PTS風(fēng)險的UEDVT患者,不建議常規(guī)使用彈力壓縮或venoactive器械(Grade2C).如果UEDVT患者有持續(xù)的水腫和疼痛，建議使用彈性繃帶或彈性壓縮袖套以減少上肢的PTS癥狀(Grade2C).第46頁/共63頁ADVT制動治療2008ACCP:ADVT患者推薦如果可行，初始臥床后早期下床活動(Grade1A).中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識2006:早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。推薦:早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。第47頁/共63頁DVT的臨床分期急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）；慢性期：發(fā)病30天以后；早期，包括急性期和亞急性期。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組第48頁/共63頁中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,2009ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南第49頁/共63頁第50頁/共63頁

正常機體凝血與抗凝平衡

第51頁/共63頁1因子I同義名纖維蛋白原（fibrinogen)合成部位肝細胞II凝血酶原(prothrombin)肝細胞（需Vit.K)III組織因子(tissuefactor)內(nèi)皮細胞和許多細胞IV鈣離子V前加速素內(nèi)皮細胞和血小板VII前轉(zhuǎn)變素肝細胞（需Vit.K)VIII抗血友病因子肝細胞IX肝細胞（需Vit.K)XStuart-Prower因子肝細胞（需Vit.K)XI肝細胞XII肝細胞XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細胞和血小板-高分子量激肽原(HMW-K)肝細胞-

前激肽釋放酶（Pre-K)肝細胞第52頁/共63頁11

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)