健康照顧系統(tǒng)模式NSM第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、Neuman簡介第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日BettyNeuman(1924-)1947年紐曼在俄州Akron人民醫(yī)院護校完成了初級護理教育，1957年獲護理學士學位，1966年獲加尼福利亞大學精神衛(wèi)生和公共衛(wèi)生碩士學位，1985獲華盛頓大學臨床心理學博士學位。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日BettyNeuman紐曼曾在護校、工礦和醫(yī)院從事教師、護士、護士長及私人護士等工作，有較豐富的護理教育、臨床護理和家庭社區(qū)護理經(jīng)驗。1966年，她開始與丈夫一道從事婚姻家庭咨詢，同時在加尼福利亞大學講授精神衛(wèi)生、咨詢與組織、管理與領導等課程。該模式于1972年在美國《護理研究》雜志上首次公開發(fā)表，題為“一種運用整體人的觀點解決病人問題的教育模式”(紐曼保健系統(tǒng)模式)。后經(jīng)多次修改，于1982年以紐曼保健系統(tǒng)模式正式出版。廣泛應用于指導社區(qū)護理及臨床護理實踐。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧1、紐曼認為護理對象這個開放系統(tǒng)包括什么?

2、紐曼將人體的基本結(jié)構(gòu)描述為一個中心核，是由哪些要素組成的?第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧3、紐曼將人體的防御機制分為哪3種防御線?各自的功能是什么?4、紐曼是如何論述壓力源的?將壓力源分為幾類?第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧5、紐曼提出的護理措施是通過哪3種預防保健護理來完成的?各級預防的目的、作用是什么?6、該模式如何運用了一般系統(tǒng)論？第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日基本結(jié)構(gòu)能量來源核心能量正常防御線抵抗線彈性防御線應激原應激原應激原反應程度一級預防二級預防反應重建三級預防重建干預人體結(jié)構(gòu)及整體觀示意圖第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、NSM對4個基本概念的解釋個體/系統(tǒng)環(huán)境健康/最佳健康狀態(tài)護理人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)環(huán)境是在一定時間內(nèi)圍繞著人們的一些內(nèi)部和外部力量。最佳健康狀態(tài)可被看成是個體身體的、心理的、社會文化的、發(fā)展的和精神的平衡的、動態(tài)的綜合體。護理是通過有目的的干預減少或避免影響最佳功能狀態(tài)發(fā)揮的應激原和不利狀況。護理的主要任務就是保存能量，恢復、維持和促進人的穩(wěn)定、和諧與平衡，幫助人們沿著強健—疾病軸線的正方向發(fā)展。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、紐曼健康系統(tǒng)模式與護理程序護理診斷護理目標護理結(jié)果評估壓力源→收集反應→診斷以保存能量，恢復、維持和促進個體穩(wěn)定性為原則以三級預防原則來規(guī)劃組織活動評價干預效果驗證干預有效性。護士的工作是進行干預，即恰當?shù)剡\用初級預防、二級預防或三級預防的措施來維持或恢復系統(tǒng)的平衡。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日服務對象系統(tǒng)紐曼認為人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)，稱服務對象系統(tǒng)。作為一個系統(tǒng)，是整體的、多維的。是生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的、精神的變量的綜合體。其中包括一些基本特征，如正常體溫范圍、遺傳型態(tài)、自我心理狀態(tài)以及軀體的各種優(yōu)點和弱點。這些變量和主要特征沿著正常防御線和彈性抵抗線，動態(tài)地互相作用，與多種應激原結(jié)合起來就構(gòu)成“整體人的觀點”的基本內(nèi)容。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日患者,女性,31歲,未婚,學歷大專。因右乳腫塊收治入院,入院后積極進行術前準備,在硬膜外麻醉下行右乳癌改良根治術。病理示:右乳浸潤性導管癌,腋窩淋巴結(jié)(-)。術后患側(cè)上肢部分功能障礙,鼓勵早期進行患肢功能鍛煉,但出院時右手只能摸到左肩。皮瓣愈合良好,未發(fā)生皮下積液及患側(cè)上肢淋巴腫大。術后1周行化療,化療引起了惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀以及開始有脫發(fā)現(xiàn)象,無特殊處理,化療1周后出院。因患者生平第1次入院,不能適應醫(yī)院陌生的環(huán)境,患病后身心受到沉重打擊,尤其不愿接受術后乳房缺失的事實,并且擔心未來化療所帶來的脫發(fā)等女性特有形象的改變。由于患者未婚,對今后的生活尤其是能否獲得幸福的婚姻感到悲觀,對患病后給年邁的父母帶來生活上的拖累,產(chǎn)生歉疚、自責感。同時患者缺乏疾病相關知識,擔心腫瘤的復發(fā),對疾病的預后感到擔憂、焦慮,因此患者食欲減退,不愿意面對現(xiàn)實,夜里多有失眠?；颊咭酝眢w健康,能積極參加體育鍛煉,每周去健身房跳操,并能參加單位定期體檢。與父母、朋友、同事相處融洽。事業(yè)發(fā)展順利,個人價值得到體現(xiàn),入院前1個月剛晉升為部門主管。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)是機體的能量源。它由生物體共有的生存基本因素組成，諸如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、基因類型、反應類型、自我結(jié)構(gòu)、認知能力、體內(nèi)各亞系統(tǒng)的優(yōu)勢與劣勢等病例：(1)明確診斷為右乳腺浸潤性導管癌。(2)能較好地處理各種關系,能參加單位的定期體檢。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日彈性防線彈性防線--護城河--波動充當機體的緩沖器和濾過器，它的主要功能是：防止壓力源入侵、緩沖與保護正常防線。彈性防線受個體生長發(fā)育、身心狀況、認知技能、社會文化、精神信仰等影響。失眠、營養(yǎng)不足、生活欠規(guī)律、身心壓力過大等都可削弱其防御效能。病例：已被壓力源穿透。乳腺癌及手術對身心兩方面的打擊、入院后不適應醫(yī)院環(huán)境,正常生活規(guī)律被打亂,失眠、焦慮等因素使彈性防線防御效能減弱。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日正常防線正常防線--深宮大院--二級預防-較穩(wěn)定是人在其生命歷程中建立起來的健康狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)，它是個體在生長發(fā)育及與環(huán)境的互動過程中對環(huán)境中壓力源不斷調(diào)整、應對和適應的結(jié)果。該防線的強弱由個體在生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神等方面對環(huán)境中壓力源的適應與調(diào)節(jié)程度所決定。若壓力源侵犯到正常防線，個體可表現(xiàn)出穩(wěn)定性降低和疾病

病例：由于基本結(jié)構(gòu)有改變，日常健康水平就不高，防御效能較弱。目前化療使正常防線進一步萎縮。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日正常防線:弱:(1)已施行右乳癌改良根治術,切除了右側(cè)整個乳房、清掃右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(2)術后患肢功能出現(xiàn)部分障礙,出院時右手只能摸到左肩。(3)化療引起惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀及有脫發(fā)現(xiàn)象。強:(1)能參加單位體檢,患病前每周一次去健身房跳操。(2)與父母、朋友、同事相處融洽。(3)事業(yè)發(fā)展順利,個人價值得到體現(xiàn),入院前一個月剛晉升為部門主管。(4)術后能積極進行功能鍛煉。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日抵抗線抵抗線--御林軍—保護基本結(jié)構(gòu)、能量源。是穩(wěn)定個體并促使其恢復到正常防線的康強水平。由支持基本結(jié)構(gòu)和正常防線的一系列已知和未知的因素構(gòu)成，如白細胞、免疫功能和其他生理機制。功能病例：抵抗線:弱:(1)病理報告示:右乳腺浸潤性導管癌。(2)心理:焦慮。（3）免疫功能有所下降。強:皮瓣愈合良好,未發(fā)生皮下積液及患肢淋巴腫大。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日三種防線關系以上三種防御機制，既有先天賦予的，又有后天習得的，抵抗效能取決于心理、生理、社會文化、發(fā)展、精神五個變量的相互作用。三條防御線的相互關系是：彈性防線保護正常防線，抵抗線保護基本結(jié)構(gòu)。當個體遇到壓力源時，彈性防線首先激活以防止壓力源入侵。若彈性防線抵抗無效，壓力源侵入正常防線，人體發(fā)生反應、出現(xiàn)癥狀。此時，抵抗線被激活。當?shù)挚褂行?，個體又恢復到通常的康強狀態(tài)。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日壓力源壓力源為可引發(fā)緊張和導致個體不穩(wěn)定的所有刺激。紐曼將壓力源分為：（1）個體內(nèi)的：指來自于個體內(nèi)與內(nèi)環(huán)境有關的壓力，如悲傷、自我形象改變、失眠等。（2）人際間的：指來自于兩個或多個個體之間的壓力，如夫妻關系、護患關系緊張等。（3）個體外的：是指發(fā)生于體外、距離比人際間壓力更遠的壓力，如經(jīng)濟狀況欠佳、環(huán)境陌生等。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日壓力源:個體內(nèi)的……手術、化療對機體的創(chuàng)傷;對疾病相關知識的缺乏;擔心疾病的預后和復發(fā)。人際間的……對未來婚姻希望的破滅;擔心拖累父母。體外的……環(huán)境陌生。壓力反應:生理性的患肢功能障礙;化療后惡心嘔吐、脫發(fā);心理性的焦慮失眠。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一級預防當懷疑或發(fā)現(xiàn)壓力源確實存在而壓力反應尚未發(fā)生時，一級預防便可開始。一級預防的目的是防止壓力源侵入正常防線，主要措施可采取減少或避免與壓力源接觸、鞏固彈性防線和正常防線來進行預防。病例：該病人存在哪些需要一級預防的問題？第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日一級預防的措施(1)進行術后健康教育,教會患側(cè)上肢保護方法,避免出現(xiàn)淋巴腫大;(2)指導患者出院后定期隨訪并按時進行正確的乳房自檢,旨在早期發(fā)現(xiàn)危險信號,強化患者的彈性防御線。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預防當個體表現(xiàn)出壓力反應，就可開始二級水平的干預，即早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、增強抵抗線。二級預防的目的是減輕和消除反應、恢復個體的穩(wěn)定性并促使其回復到康強狀態(tài)。病例：該病人存在哪些需要二級預防的問題？第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預防問題患肢功能障礙:右手只能摸到左肩：與手術范圍較大有關。自我形象紊亂:悲觀、焦慮、無法接受身體形象的改變：與右乳癌改良根治手術后右乳房缺失及傷口的疤痕、化療所帶來的脫發(fā)有關。焦慮:失眠,食欲減退,否認、不愿意接受現(xiàn)實：與對疾病的無知與害怕,擔心拖累家人,缺乏對未來生活的安全感有關。睡眠紊亂:失眠：與環(huán)境陌生、對疾病的無知與害怕、對乳房缺失、脫發(fā)感到不安有關。針對上述問題應激原的干預以及增強機體抵抗線的護理活動第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預防措施包括(1)主動介紹病區(qū)環(huán)境與作息制度,床位醫(yī)生和護士加強與患者的交流與溝通,及時了解患者心理狀態(tài),講解疾病的有關知識和治療效果,有機會安排已順利完成手術的同病種患者進行親身體驗介紹,鼓勵其家屬或好友多陪伴患者,使患者能較快地適應患者角色。(2)教會患者正確的術后患側(cè)上肢鍛煉方法,預防患側(cè)上肢淋巴腫大。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日三級預防指繼積極的治療之后或個體達到相當程度的穩(wěn)定性時，為能徹底康復、減少后遺癥而采取的干預。三級預防的目的是進一步維持個體的穩(wěn)定性、防止復發(fā)。如進行病人教育，提供康復條件等。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日三級預防的措施與患者共同探討人生的價值取向,勸慰患者無需過分注重身體形象的改變,提供乳房假體的有關信息,積極幫助患者對術后乳房假體的選擇。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日NSM與一般系統(tǒng)論NSM的基礎：整體是不同于、并超過其部分之和。Neuman強調(diào)必須按系統(tǒng)整體進行思考和行動。在護理中，用相互關聯(lián)的方法，同時有效處理系統(tǒng)的各個部分，避免出現(xiàn)孤立和片面的問題。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日最佳健康-疾病連續(xù)體示意圖第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、Neuman模式的評價最大的優(yōu)點是明確指出通過“三級預防”給予干預；另一優(yōu)點是它作為一個刺激-反應系統(tǒng)模式的靈活性；一般來說邏輯一致，相對簡單；本模式與當前的健康照顧的哲理一致，即對自理、初級預防的重視，以及人們對促進健康意識的加強；有評估/干預的具體工具，以及在護理程序中的綜合性指南；用整體人的方法看待人與環(huán)境不斷相互作用；不足之處：對某些假設缺乏界定,對某些主要的概念如環(huán)境缺乏澄清,有些概念需要較清晰的定義和深入的解釋,例如最佳健康狀態(tài)、三種防線與基本結(jié)構(gòu)等。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、NSM的應用（一）臨床護理(二)護理教育（三）護理科研（四）護理管理第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、探討：護理及其相關理論在我國實踐中的應用現(xiàn)狀及其發(fā)展對策

（一）應用現(xiàn)狀及問題（二）影響因素（三）對策第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）應用現(xiàn)狀及問題理論在臨床實踐中尚未得到廣泛用

耿笑微等對在北京大學護理學院攻讀學歷或?qū)W位，并接受過護理理論以及相關理論學習的125名臨床在職護士進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有47．2％在臨床工作中應用過理論。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）影響因素

1、模式／理論具有其局限性。2、對護理模式／理論的模式化分析影響了其原有邏輯性3、我國臨床護理工作的現(xiàn)狀4、理論在中國國情下的實用性與適用性5、我國醫(yī)療體系的弊端-重醫(yī)療輕護理第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策

1、縮小理論和實踐的差距(1)避免生搬硬套，應用理論的精髓和思想

(2)大力開展“實證為基礎的護理”(Evidence-basednursing，EBN)

以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結(jié)果與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，促進直接經(jīng)驗和間接知識在實踐中的綜合應用。(3)中間類型理論(middle-rangetheories)的發(fā)展和應用：它以一個令人感興趣的概念為焦點，例如，社會支持，疼痛，發(fā)展出來的理論,關注一個實際的領域。(4)改革現(xiàn)有的教育方法，使之更貼近護理的本質(zhì)。目前有學者提出經(jīng)驗學習法。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策2、強化理論與實踐的聯(lián)系（1）增強護理人員對理論的認知。護理理論教育者應從正性的方面來引導和鼓勵護理人員在各自的臨床工作中應用理論。（2）護理管理者應該有意識地樹立起應用理論的榜樣，積極鼓勵護理人員在護理實踐中應用理論，創(chuàng)造積極的理論學習氣氛。（3）護理管理者要從人力配備的角度保證護理人員有一定的精力和時間學習理論，摸索和嘗試在護理實踐中應用理論。（4）護理人員正確認識、不斷學習理論，提高應用理論的能力。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策3、發(fā)展中國特色的護理理論——原創(chuàng)性護理理論（1）原創(chuàng)護理理論的前提（2）原創(chuàng)護理理論的要求（3）中國原創(chuàng)護理理論具備的條件（4）對中國原創(chuàng)護理理論的初步建議第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策

4、融匯應用多種護理理論與護理哲理到實踐中多種護理理論與護理哲理具有相通性和依存性;單一的、傳統(tǒng)的護理理念已阻礙了新型護患關系的構(gòu)建。例如:整體護理理論中融匯了Leininger跨文化理論。循證護理理論與時間護理理論的滲透應用。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（一）臨床護理

大量文獻報道，紐曼系統(tǒng)模式可用于從新生兒到老年處于不同生長發(fā)展階段人的護理。紐曼系統(tǒng)模式已被用于多種病人的護理。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日(二)護理教育紐曼系統(tǒng)模式已被用于美國、加拿大、澳大利亞、丹麥、英國、臺灣等多個國家和地區(qū)護理院校各種不同層次的護理教育。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日(三)護理科研1、改善對面臨特定生理、心理、社會、環(huán)境性壓力源病人的護理效果研究2、指導對相關護理現(xiàn)象的質(zhì)性研究3、作為對不同服務對象預防性干預效果的量性研究理論框架。例如范宇瑩等人應用Neuman保健系統(tǒng)模式研制非精神科住院病人心理壓力評估量表。Flannery應用紐曼系統(tǒng)模式設計了腦外傷病人認知功能評估工具。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、模式／理論具有其局限性理論的產(chǎn)生受該理論家所處的特定社會文化環(huán)境影響，同時也受該理論家個人的教育背景、實踐經(jīng)驗影響。如NSM強調(diào)了正常防御線、彈性防御線和抵抗線的重要性，但在其提出的護理過程中，卻沒有闡述如何評估個體系統(tǒng)的正常防御線、彈性防御線、抵抗線的狀態(tài)，使這些概念重要卻缺乏操作性定義。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、我國臨床護理工作的現(xiàn)狀(1)重實踐輕理論；(2）護士整體素質(zhì)不高；（3）缺乏學習和應用理論氣氛；（4）護理人力資源不足、護士勞動量大；（5）對理論的認知程度影響理論的應用。在耿笑微的調(diào)查中：未應用組的護理人員自評不使用理論的影響因素中有超過三分之一的護理人員認為不理解理論的內(nèi)容；理論與實踐差距太大(45．5％)；工作忙、沒時間(43．9％)；科室沒有應用氣氛(36．4