ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD常見合并癥

COPD常與其他疾病（合并癥）共存，這些疾病對(duì)預(yù)后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌有些合并癥獨(dú)立于COPD，有些則與COPD密切相關(guān)，擁有相同的危險(xiǎn)因素，或一方增加了另一方的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。GOLD2011P48未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并癥是COPD的常見死因COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛呼吸道感染骨折白內(nèi)障心肌梗塞骨質(zhì)疏松皮損青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增加COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD與肺癌的的關(guān)系COPD是肺癌發(fā)發(fā)生的一一個(gè)獨(dú)立立危險(xiǎn)因因素中重度阻阻塞性肺肺病是發(fā)發(fā)生肺癌癌的有效效預(yù)測(cè)因因子肺癌作為為COPD的常見合合并癥也也是引起起COPD患者死亡亡的主要要原因之之一有證據(jù)顯顯示慢性性炎癥可可能在肺肺癌的發(fā)發(fā)病機(jī)制制中有著著重要的的促進(jìn)作作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue––RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD患者肺癌癌發(fā)病率率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245––1257COPD合并癥處處理原則則合并癥存存在嚴(yán)重重影響COPD疾病進(jìn)展展，需要要積極治治療各種合并并癥均應(yīng)應(yīng)按照各各自常規(guī)規(guī)指南進(jìn)進(jìn)行治療療，目前前無依據(jù)據(jù)表明合合并COPD時(shí)需要改改變各種種合并癥癥的治療療方案COPD合并心血管疾疾病處理原則則心血管疾疾?。海盒难芄芗膊。ǎ–VD）是COPD的主要合合并癥，，是與COPD共存的最最為常見見和最為為重要的的疾病。。CVD常見四種種類型：：缺血性性心臟病病、心力力衰竭、、心房顫顫動(dòng)和高高血壓。。（1）缺血性心心臟?。ǎ↖HD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增增加，但但COPD患者發(fā)生生心肌損損傷容易易被忽略略，因而而IHD在COPD患者中常常常診斷斷不足。。①COPD患者合并并IHD治療：應(yīng)應(yīng)該按照照IHD指南進(jìn)行行治療。。COPD合并IHD的治療與與單純的的IHD并無不同同。無論論是治療療心絞痛痛或其后后的心心肌梗死死，對(duì)相相當(dāng)多合合并IHD的患者推推薦應(yīng)用用β阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的，，但是相相關(guān)的研研究相對(duì)對(duì)較少。。如果ββ1阻斷劑有有應(yīng)用指指征，其其有益益的一面面高于治治療帶來來的潛在在風(fēng)險(xiǎn)，，即使重重癥COPD患者也如如此。②IHD患者的COPD治療：按按COPD常規(guī)治療療進(jìn)行，，目前無無證據(jù)表表明在患患有IHD時(shí)COPD的治療需需要改變變。在合合并存在在不穩(wěn)定定心絞痛痛時(shí)，應(yīng)應(yīng)該避免免使用高高劑量的的β2激動(dòng)劑。。（2）心力衰竭竭（HF）：HF也是COPD常見的一一種合并并癥。大大約30%穩(wěn)定期的的COPD患者合并并一定程程度的HF，HF的惡化需需要與AECOPD進(jìn)行鑒別別診斷。。此外，，大約30%的HF患者臨床床上合并并COPD。合并COPD常常是急急性HF患者住院院的原因因。HF、COPD和哮喘是是呼吸困困難的常常見原因因，經(jīng)常常被混淆淆。臨臨床上處處理這些些合并癥癥時(shí)需要要格外小小心。①COPD患者合并并HF治療：HF應(yīng)該按照照常規(guī)HF的指南進(jìn)進(jìn)行治療療，現(xiàn)無無證據(jù)表表明合合并COPD時(shí)需要改改變HF的治療療。選擇擇性β1阻斷劑治治療顯著著改善HF的生存率率，然而而合并COPD卻成為患患者不能能獲得充充分治療療的最為為常見見的原因因。但是是，心力力衰竭患患者如如果合并并COPD，其治療療應(yīng)該與與治療HF相似，選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的。。研究表表明，在在應(yīng)用用比索洛洛爾（bisoprolol）治療療COPD患者合并并HF時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程程度的降降低，但但未出現(xiàn)現(xiàn)癥狀和和生命質(zhì)質(zhì)量的惡惡化。選選擇性ββ1阻斷劑優(yōu)優(yōu)于非選選擇性ββ阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療HF的臨床優(yōu)優(yōu)越性明明顯高于于治療帶帶來的潛潛在風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，即使使在重癥癥COPD患者中也也是如此此。②HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常常規(guī)進(jìn)行行治療，，目前無無直接的的證據(jù)表表明合并并HF時(shí)COPD的治療需需要調(diào)整整。研研究也發(fā)發(fā)現(xiàn)，HF患者吸入入β2激動(dòng)劑治治療增加加了死亡亡和住院院的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，提示示重癥HF患者在進(jìn)進(jìn)行COPD治療時(shí)需需要密切切隨診。。COPD合并心血管疾疾病處理原則則（3）心房顫動(dòng)動(dòng)（AF）：AF是一種最最為常見見的心律律失常，，COPD患者中AF的發(fā)生率率增加。。COPD合并AF對(duì)于臨床床醫(yī)師而而言是一一個(gè)難題題。由于于疾病的的共同存存在，造造成明顯顯的呼吸吸困難和和活動(dòng)能能力下降降。①COPD患者合并并AF的治療：：AF應(yīng)該按照照常規(guī)AF的指南進(jìn)進(jìn)行治療療，現(xiàn)無無證據(jù)表表明合合并COPD時(shí)AF的治療需需要改變變。如果果應(yīng)用ββ阻斷劑劑，則優(yōu)優(yōu)先應(yīng)用用選擇性性β1阻斷劑（（見前所所述）。。②AF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)規(guī)進(jìn)行治療療，但目前前在AF患者中應(yīng)用用治療COPD的藥物尚無無充分的證證據(jù)，因?yàn)闉樵谂R床研研究中這些些患者通常常被排除在在外。如果果應(yīng)用大大劑量的ββ2激動(dòng)劑治療療應(yīng)當(dāng)格外外謹(jǐn)慎，因因?yàn)榭赡軐?dǎo)導(dǎo)致難以控控制心率。。（4）高血壓：在COPD患者中，高高血壓是最最為常見的的合并癥，，對(duì)疾病的的進(jìn)展產(chǎn)生生很大的影影響。①COPD患者合并高高血壓的治治療：高血血壓應(yīng)該按按照高血壓壓指南進(jìn)行行常規(guī)治療療，現(xiàn)無證證據(jù)表明合合并COPD時(shí)高血壓的的治療需要要改變。在在目前的高高血壓指南南中，選擇擇性β阻斷斷劑的地位位有所降低低。如果COPD患者要應(yīng)用用這類藥物物，則應(yīng)該該選擇選擇擇性β1阻斷劑。②高血壓患患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)規(guī)進(jìn)行治療療，目前無無直接的證證據(jù)表明存存在高血壓壓時(shí)COPD的治療需要要調(diào)整。COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松：：骨質(zhì)疏松松是COPD的主要合并并癥，經(jīng)常常被漏診，，可伴有健健康狀況惡惡化和疾病病進(jìn)展。與與其他COPD亞組相比，，骨質(zhì)疏松松更多見于于肺氣腫患患者。在體體重指數(shù)下下降和無脂脂體重降低低的COPD患者中，骨骨質(zhì)疏松也也較多見。。COPD患者合并骨骨質(zhì)疏松時(shí)時(shí)，應(yīng)按照照骨質(zhì)疏松松常規(guī)指南南進(jìn)行治療療。骨質(zhì)疏疏松的患者者在患有COPD時(shí)，其穩(wěn)定定期COPD的治療與常常規(guī)治療一一樣。研究究表明，吸吸入曲安西西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致致骨質(zhì)丟失失的增加，，但另外的的研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，吸入布布地奈德（（budesonide）或者吸入入氟替卡松松（fluticasone）則未出出現(xiàn)類似情情況。研究究也發(fā)現(xiàn)了了吸入糖皮皮質(zhì)激素和和骨折之間間的關(guān)系，，然而，這這些研究并并未考慮到到COPD的嚴(yán)重程度度和急性加加重以及藥藥物治療的的影響。全身應(yīng)用糖糖皮質(zhì)激素素治療顯著著增加骨質(zhì)質(zhì)疏松的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用用糖皮質(zhì)激激素治療。。COPD合并焦慮和抑郁郁處理原則焦慮和抑郁郁也是COPD常見的合并并癥，兩者者常發(fā)生在在年齡較輕輕、女性、、吸煙、FEV1較低、咳嗽嗽、SGRQ評(píng)分較高以以及合并有有心血管疾疾病的患者者中。COPD患者合并焦焦慮和抑抑郁的治療療應(yīng)該按照照常規(guī)指南南進(jìn)行。同同樣，焦慮慮和抑郁的的患者如果果并發(fā)COPD時(shí)，也應(yīng)按按照COPD的常規(guī)進(jìn)行行治療。應(yīng)應(yīng)該重視肺肺康復(fù)對(duì)這這類患者的的潛在效應(yīng)應(yīng)，體育活活動(dòng)通常對(duì)對(duì)抑郁有一一定的療效效。COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)發(fā)肺癌。在在輕度COPD患者中，肺肺癌是患者者死亡的最最為常見的的原因。COPD患者合并肺肺癌的治療療應(yīng)該按照照肺癌的指指南進(jìn)行，，但是由于于COPD患者肺功能能常常明顯顯降低，肺肺癌外科手手術(shù)治療往往往受到一一定限制制。肺癌患患者如果并并發(fā)COPD，其治療也也是與常規(guī)規(guī)一樣，沒沒有證據(jù)表表明合并肺肺癌后其治治療需要改改變。COPD合并感染處理原則在COPD患者中常見見重癥感感染，尤其其是呼吸道道感染。COPD患者合并感感染時(shí)，應(yīng)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類抗生生素可以增增加茶堿的的血濃度。。除此之外外，合并COPD時(shí)的感染治治療與感染染性疾病病治療常規(guī)規(guī)相同。但但是，反復(fù)復(fù)應(yīng)用抗生生素治療可可能有增加加抗生素耐耐藥菌株的的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)嚴(yán)重感染時(shí)時(shí)需要反復(fù)復(fù)作細(xì)菌培培養(yǎng)。感染染患者合并并COPD時(shí)，COPD的治療不需需要改變。。但是，如如果患者在在吸入糖皮皮質(zhì)激素治治療時(shí)反復(fù)復(fù)發(fā)生肺炎炎，則建議議停止吸入入糖皮質(zhì)激激素，以便便觀察是否否由吸入藥藥物引起。。COPD合并代謝綜合征征和糖尿病病處理原則研究表明，，COPD患者合并代代謝綜合征征和糖尿病病較為常見見，且糖尿尿病對(duì)疾病病的進(jìn)展有有一定影響響。糖尿病病應(yīng)該按常常規(guī)指南進(jìn)進(jìn)行。但是是，對(duì)于重重癥COPD患者，不主主張其體重重指數(shù)低于于21kg/m2。如果糖尿尿病患者患患有COPD時(shí)，其COPD的治療也無無需改變。。主要內(nèi)容COPD常見合并癥癥及處理原原則關(guān)注COPD合并癥的意意義GOLD2011首次在COPD定義中提及及合并癥GOLD2011首次將合并并癥納入COPD評(píng)估體系COPD是一種可預(yù)預(yù)防和治療療的常見病病特征是持續(xù)續(xù)性氣流受受限，通常常為進(jìn)行性性與氣道和肺肺內(nèi)對(duì)有害害顆?；驓鈿怏w的慢性性炎癥反應(yīng)應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)關(guān)急性加重及及合并癥是導(dǎo)致患者者總體嚴(yán)重重度的因素素GOLD2011首次在COPD定義中提及及合并癥Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次將合并并癥納入COPD評(píng)估體系癥狀評(píng)估：：采用COPD評(píng)估測(cè)試（（CAT）或改良MRC呼吸困難指指數(shù)；氣流受限程程度：采用用肺功能嚴(yán)嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)，即占預(yù)預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；評(píng)估急性加加重的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)：采用急急性加重病病史和肺功功能評(píng)估，，上一年發(fā)發(fā)生2次或以上的的急性加重重、或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示示風(fēng)險(xiǎn)增加加需要正確評(píng)評(píng)估合并癥癥并給予恰恰當(dāng)?shù)闹委煰煴仨氈匾暫虾喜Y合并癥可發(fā)發(fā)生于輕、、中、重度度氣流受限限患者中對(duì)死亡率和和住院率有有獨(dú)立的影影響篩查有無合并癥癥如有合并癥癥，應(yīng)給予予合適的治治療GOLD2011主要內(nèi)容COPD常見合并癥癥及處理原原則關(guān)注COPD合并癥的意意義GOLD2011首次在COPD定義中提及及合并癥GOLD2011首次將合并并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的的機(jī)制COPD全身效應(yīng)的的機(jī)制肺癌外周肺炎癥癥缺血性心臟臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征征正色素性貧貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣樣蛋白A表面活性蛋蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣樣蛋白A表面活性蛋蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征征正色素性貧貧血COPD治療藥物對(duì)對(duì)合并癥影影響COPD合并癥的發(fā)發(fā)生與全身身炎癥密切切相關(guān)因此推測(cè)：：能夠抑制COPD全身炎癥的的藥物可能能同時(shí)減少少合并癥的的發(fā)生氟替卡松對(duì)對(duì)全身炎性性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強(qiáng)的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變?cè)L視患者數(shù)隨訪的周數(shù)停用ICS隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相CRP自隨機(jī)化時(shí)的改變（%）舒利迭?:更有效降低低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線線變化值（（mg/L）主要內(nèi)容COPD常見合并癥癥及處理原原則關(guān)注COPD合并癥的意意義GOLD2011首次在COPD定義中提及及合并癥GOLD2011首次將合并并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的的機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾疾病風(fēng)險(xiǎn)的的影響高CRP水平者心血血管疾病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（（高CRP基線水平vs低CRP基線水平））CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周動(dòng)脈疾疾病;CVD:心血管疾病病;CV:心血管;使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者ICS減少缺血性性心臟病事事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平增加了了心血管疾疾病的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，ICS治療COPD的過程中，，改善了全全身炎癥，，降低了CRP水平，這可可能是其減減少心血管管事件風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的潛在機(jī)機(jī)制之一研究的時(shí)間間（年）缺血性心臟臟事件患者者舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動(dòng)脈脈搏搏波速度是是評(píng)價(jià)動(dòng)脈脈硬化程度度的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)該研究觀察察兩組隨訪訪期間的aPWV變化，計(jì)算算兩組間差差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330終點(diǎn)點(diǎn)基線線aPWV自基基線線的的變變化化（（m/s）FSC安慰慰劑劑安慰慰劑劑SFC舒利利迭迭?改善善動(dòng)動(dòng)脈脈硬硬化化療療效效與與aPWV值相相關(guān)關(guān)MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入入SFC患者者按按基基線線aPWV分組組，，可可見見基基線線aPWV值越越高高，，研研究究過過程程中中aPWV值的的下下降降越越明明顯顯aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9終點(diǎn)12周基線舒利迭50/250aPWV自基線的變化（m/s）周TORCH：舒利利迭迭?治療療使心心血血管管不不良良事事件件發(fā)發(fā)生生率率降降低低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%安慰劑患者數(shù)安慰劑SALFPSFC主要要內(nèi)內(nèi)容容COPD常見見合合并并癥癥及及處處理理原原則則關(guān)注注COPD合并并癥癥的的意意義義GOLD2011首次次在在COPD定義義中中提提及及合合并并癥癥GOLD2011首次次將將合合并并癥癥納納入入COPD評(píng)估估體體系系ICS/LABA減少少COPD合并并癥癥發(fā)發(fā)生生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)COPD全身身效效應(yīng)應(yīng)的的機(jī)機(jī)制制ICS/LABA對(duì)心心血血管管疾疾病病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的影影響響ICS/LABA對(duì)肺肺癌癌風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的影影響響激素素對(duì)對(duì)肺肺癌癌的的化化學(xué)學(xué)預(yù)預(yù)防防作作用用可可能能的的機(jī)機(jī)制制1、激激素素的的抗抗炎炎和和免免疫疫抑抑制制作作用用2、激激素素可可調(diào)調(diào)控控多多種種基基因因表表達(dá)達(dá)3、激激素素可可調(diào)調(diào)控控細(xì)細(xì)胞胞周周期期4、激激素素可可誘誘導(dǎo)導(dǎo)凋凋亡亡激素素對(duì)對(duì)肺肺癌癌的的化化學(xué)學(xué)預(yù)預(yù)防防作作用用可可能能的的機(jī)機(jī)制制布地地奈奈德德對(duì)對(duì)苯苯并并芘芘誘誘導(dǎo)導(dǎo)