第一章

緒論1第一章緒論1

作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章

分離障礙作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺忘第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙第五節(jié)分離性身份障礙第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺重點難點熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點及臨床表現(xiàn)。分離障礙的發(fā)病機制；分離障礙的治療原則。重點難點熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點概述第一節(jié)概述第一節(jié)精神病學(xué)（第8版）引言1.概念的變化分離障礙（dissociativedisorder）在中國既往翻譯為癔癥（hysteria）。ICD-10里修訂為分離（轉(zhuǎn)換）障礙（dissociative（conversion）disorder）。ICD-11稱為分離障礙。2.共同特征患者非自主地、間斷地喪失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知覺、記憶、情感、行為、自我（身份）意識及環(huán)境意識等方面的失整合，即所謂的分離狀態(tài)；分離障礙的癥狀不是由于藥物或物質(zhì)的直接作用或影響，如戒斷反應(yīng)；也不能被另一種精神和行為障礙、睡眠障礙、神經(jīng)系統(tǒng)或其他健康狀況所解釋，也與當(dāng)?shù)氐奈幕?、宗教不吻合?.流行病學(xué)特點女性多見，男性少見。大多數(shù)35歲前發(fā)病。精神病學(xué)（第8版）引言1.概念的變化分離障礙（dissoc精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制1.遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。單卵雙生子和雙卵雙生子的研究沒有發(fā)現(xiàn)同患分離障礙者。2.腦結(jié)構(gòu)和功能分離性障礙患者海馬及杏仁核體積減少，前額葉功能下降等，但這些改變?nèi)狈μ禺愋浴?.心理因素對應(yīng)激性事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)本病的重要因素。幼年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷：精神、軀體或性虐待。人格特質(zhì)：有暗示性、情感性、自我中心性、表演性、幻想性特征的個體易患病。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制1.遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)男精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制4.社會文化因素文化落后、經(jīng)濟狀況差患病率高，文化程度低，生活在封閉環(huán)境者易患病。特殊文化環(huán)境中特殊表現(xiàn)：我國南方發(fā)生的縮陽癥（KoroSyndrome）。文化程度及生活環(huán)境：文化程度較低的個體比文化程度高的個體更易患??；生活在封閉環(huán)境（如邊遠地區(qū)）中的個體比生活在開放環(huán)境（如大都市）中的個體更容易發(fā)病。5.相關(guān)理論解釋心理防御機制（原發(fā)獲益）：個體將意識中的無法調(diào)和的沖突阻抑到潛意識中，然后將沖突分離，通過不同的形式表達出來，這樣避免了個體主觀的苦惱。行為主義（繼發(fā)獲益）：患者將自我出現(xiàn)的癥狀與環(huán)境因素相聯(lián)系，形成條件聯(lián)系，然后形成自動化反應(yīng)，使癥狀持續(xù)存在，可得到周圍社會人際環(huán)境的“繼發(fā)獲益”。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制4.社會文化因素文化落精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM-5分類ICD-11分類1.分離性身份障礙2.分離性遺忘癥3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.其他特定的分離障礙（1）混合性分離癥狀，慢性和反復(fù)綜合征（2）長期和強烈脅迫性說服所致身份紊亂（3）對應(yīng)激事件的急性分離性反應(yīng)（4）分離性恍惚1.分離性神經(jīng)癥狀障礙2.分離性遺忘3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.恍惚障礙5.附體性恍惚障礙6.復(fù)雜分離性侵入障礙7.分離性身份障礙8.其他特定或未特定的分離障礙精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM1.多青年期起病，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對單一，反復(fù)發(fā)作癥狀相對重復(fù)；2.起病與明顯的心理社會因素相關(guān)，直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示又發(fā)，反復(fù)發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)；3.部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙；4.患者對疾病常常缺乏自知力，不主動求治，對癥狀“泰然漠視”，更關(guān)注他人對其疾病的態(tài)度，有“繼發(fā)獲益”的可能；5.共病現(xiàn)象突出，常常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙、酒依賴等共病。精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（二）臨床特征1.多青年期起病，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而1.對癥狀要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；2.尋找誘發(fā)、維持、強化患者的心理社會因素，并在治療過程中將心理社會因素與患者的癥狀進行“分離”；心理治療的重點在于引導(dǎo)患者進行正常生活，增加應(yīng)對生活事件的能力；癥狀治療可使用催眠、暗示、家庭或團體治療等方式，精神癥狀應(yīng)對癥使用相應(yīng)的精神藥物治療。3.醫(yī)護人員與患者家屬形成醫(yī)療聯(lián)盟，形成共識，幫助患者在治療過程中獲得成長。精神病學(xué)（第8版）三、治療原則1.對癥狀要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；精神病分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurologicalsymptomdisorder）既往稱為分離性運動和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders）。1.概念精神病學(xué)（第8版）一、概述2.重要特征臨床癥狀類似神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但查無實據(jù)。分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurolo精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運動和感覺障礙不能用目前所知的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或其他健康相關(guān)功能障礙解釋，也不伴其他的分離障礙如分離性身份障礙。2.常見類型（1）痙攣和抽搐（seizuresorconvulsions）假性癲癇發(fā)作，類似于癲癇發(fā)作的狀態(tài)，但沒有癲癇發(fā)作的臨床特征和相應(yīng)的EEG改變，常于情緒激動或受到暗示時突然發(fā)生。發(fā)作時患者緩慢倒地或臥于床上，呼之不應(yīng)，全身僵直，肢體一陣陣抖動，或在床上翻滾，或呈角弓反張姿勢，呼吸時急時停，可有揪衣服、抓頭發(fā)、捶胸、咬人等動作，有的表情痛苦，雙眼噙淚，但無咬破舌頭或大小便失禁；大多歷時數(shù)十分鐘后癥狀緩解，發(fā)作后沒有神情呆滯、睡眠，但可呈木僵或意識狀態(tài)改變。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運動和精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（2）虛弱和癱瘓（weaknessorparalysis）對隨意運動身體的一部分或全部困難，或不能進行協(xié)調(diào)運動；如出現(xiàn)肢體癱瘓，可表現(xiàn)單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強或弛緩。肌張力增強者常固定于某種姿勢，被動活動時出現(xiàn)明顯抵抗。慢性病例可有肢體攣縮或呈現(xiàn)廢用性肌萎縮。檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)。（3）運動障礙（symptomsofmovementdisorder）運動障礙癥狀可為震顫、肌陣攣、舞蹈病樣運動、肌張力障礙、運動不能（akinesia）和運動障礙（dyskinesia），后者可表現(xiàn)為非故意的不規(guī)則運動，這些運動障礙與所知的神經(jīng)系統(tǒng)功能改變所致的臨床表現(xiàn)不一致。沒有生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)如肌電圖的改變。（4）步態(tài)障礙（symptomsofgaitdisorder）表現(xiàn)為類似共濟失調(diào)步態(tài)、怪異步態(tài)、沒有幫助不能站穩(wěn)等癥狀，這些癥狀不能用神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他與健康相關(guān)因素來解釋，盡管有這些看似幾乎無法行走或站立的姿勢，但患者幾乎不會跌倒或跌傷，有的患者在某些時間可正常，如沒有關(guān)注別人是否關(guān)注自己時、逃離危險環(huán)境，有患者在暗示下無法行走但能跑或跳舞。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（2）虛弱和癱瘓（weakne精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（5）吞咽癥狀（swallowingsymptoms）既往稱為“癔球癥”（globushystericus），感到喉咽部異物感、梗阻感，或喉部肌肉攣縮感，導(dǎo)致患者感到吞咽困難，并懷疑自己是否患有喉咽部占位病變，為此焦慮不安。需與莖突綜合征鑒別。（6）失聲癥（symptomsofspeechproduction）患者因感到自己無法言語而表現(xiàn)緘默；或想說話，但發(fā)出的聲音讓別人聽不懂，構(gòu)音不清；或只能用耳語或嘶啞的聲音交談，表現(xiàn)出發(fā)聲困難，甚至無法發(fā)聲，表現(xiàn)為失聲。檢查神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)音器官無器質(zhì)性病變，也無其他神經(jīng)損害癥狀存在。（7）感覺改變（alterationofsensation）表現(xiàn)為軀體感覺的增加、減少，或與既往的觸覺、痛覺體驗不一致，或本體感覺異常?；颊吒杏X改變的區(qū)域接近患者關(guān)于軀體疾病的概念，而與神經(jīng)解剖不同，也與客觀檢查不符。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（5）吞咽癥狀（swallow精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（10）意識改變（alterationofconsciousness）特征是表現(xiàn)為恍惚、昏迷和其他意識改變狀態(tài)。（11）認(rèn)知癥狀（withcognitivesymptoms）表現(xiàn)為在記憶、言語或其他認(rèn)知領(lǐng)域的不一致。這種不一致不能用神經(jīng)疾病或其他健康問題來解釋，也與分離性身份障礙不一致?；颊呖杀憩F(xiàn)為對提問“近似回答”，有的為“童樣癡呆”。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（10）意識改變（altera（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時滿足下列條件：1.常有明確的心理社會因素；2.癥狀相對穩(wěn)定；3.癥狀的矛盾性；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征與癥狀表現(xiàn)不匹配，體征常常按照患者對神經(jīng)系統(tǒng)的理解呈現(xiàn)；5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相應(yīng)檢查無異常。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時滿足下列條件：三、診斷與鑒（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過程中，需持續(xù)尋找導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)加重或有新癥狀出現(xiàn)時；2.分離性神經(jīng)癥狀障礙患者常常伴有抑郁癥、焦慮障礙、軀體憂慮障礙等，此時可以根據(jù)不同癥狀群進行分別診斷。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過程中2.心理治療暗示治療：①覺醒時暗示（直接暗示）：向患者說明檢查結(jié)果后，用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過治療可以完全恢復(fù)正常，激發(fā)患者對治療結(jié)局產(chǎn)生期望和信心。然后在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配合適當(dāng)理療、針刺或按摩，鼓勵運用其存在并不斷改善的功能。四、治療1.原則早期治療，接納患者對癥狀和心理社會因素的關(guān)注。診療計劃：①建立良好醫(yī)患關(guān)系；②一視同仁；③對心理社會因素的解釋要與癥狀分離，間接告知患者治療的可成功性；④不強化心理社會因素與癥狀的關(guān)聯(lián)。精神病學(xué)（第8版）2.心理治療四、治療1.原則精神病學(xué)（第8版）2.心理治療暗示治療：②催眠暗示：治療開始前先進行催眠感受性檢驗，患者具有一定催眠感受性，可選用語言催眠，在患者進入催眠狀態(tài)下進行暗示治療；如果患者催眠感受性不強，或醫(yī)生對語言催眠缺乏經(jīng)驗，則可選用2.5%硫噴妥鈉或5%～10%阿米妥鈉0.5g，溶于20ml注射用水中，緩慢靜脈注射，使患者進入半睡眠狀態(tài)，可進行暗示治療。四、治療3.藥物治療對伴隨的其他癥狀如失眠、抑郁、焦慮等用相應(yīng)藥物給予對癥治療。精神病學(xué)（第8版）2.心理治療四、治療3.藥物治療精神病學(xué)（第8版）分離性遺忘第三節(jié)分離性遺忘第三節(jié)分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：不能回憶重要的個人信息，內(nèi)容廣泛，可包括個人身份，通常是創(chuàng)傷性的或應(yīng)激性的事件，與普通遺忘特征不一致。這些遺忘不是由精神活性物質(zhì)或神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病的直接生理作用導(dǎo)致。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）概述2.流行病學(xué)特征患分離性遺忘的患者占總?cè)丝诘?%～6%，婦女患病率略高，主要在青春期后期和成年期發(fā)作。青春期前難以評估，因為兒童很難形容主觀感受。分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：通常經(jīng)歷了心理社會因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗了無法忍受的羞辱、內(nèi)疚、失望、憤怒和絕望。而這些通常是由于經(jīng)歷無法接受殘暴行為，如強奸、自殺或暴力打擊。某些患者則經(jīng)歷了信任遭到背叛。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制通常經(jīng)歷了心理社會因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗了無法忍受的羞精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.典型特征明顯的、豐富的、戲劇性的癥狀。有分離癥狀的患者最可能被送入醫(yī)院，他們常常經(jīng)歷過嚴(yán)重急性心理創(chuàng)傷；有重大內(nèi)心沖突或情感應(yīng)激后通常也會發(fā)生。2.非典型癥狀如抑郁或情緒波動、藥物濫用、睡眠障礙、軀體憂慮障礙、焦慮和恐懼、自殺或自殘的沖動和行為、暴力行為、飲食問題和人際關(guān)系問題等；自殘和暴力行為可能伴有遺忘；也可能發(fā)生與創(chuàng)傷相關(guān)的閃回或行為再現(xiàn)。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.典型特征明顯的、豐富的、精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithdissociativefugue）：既有分離性遺忘的特征外還有突然發(fā)生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時間（幾天或數(shù)周），或漫無目的的漫游，遺忘伴有對自我身份的不清晰感或完全以一個新的身份出現(xiàn)。（2）不伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithoutdissociativefugue）精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（（一）診斷要點1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認(rèn)知功能減退的臨床表現(xiàn)；2.遺忘出現(xiàn)迅速，有癥狀開始的相對明確時間點或特定環(huán)境、特定事宜及其相關(guān)事件；3.遺忘的內(nèi)容或時間段內(nèi)發(fā)生的事件與患者有明確關(guān)聯(lián)，并可能導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)；4.患者對遺忘內(nèi)容之外的其他記憶保持相對完整；5.臨床表現(xiàn)不能用神經(jīng)系統(tǒng)疾病或物質(zhì)使用來解釋。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷要點1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認(rèn)知功能減退（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘

普通遺忘是一種良性的現(xiàn)象，與壓力性事件無關(guān)。其他非病理的遺忘如嬰兒和兒童的遺忘，對睡眠和夢境遺忘及催眠后遺忘等。2.癡呆、譫妄和軀體問題相關(guān)的遺忘

表現(xiàn)為個人信息的遺忘體現(xiàn)在更廣泛的認(rèn)知、語言、注意力、行為和記憶等問題中，但在認(rèn)知功能的許多領(lǐng)域，都不會有個人身份喪失的證據(jù)。3.外傷后遺忘

由腦外傷引發(fā)的遺忘通常有明顯的軀體創(chuàng)傷史，伴有意識喪失或遺忘，或兩者同時出現(xiàn)，并且有腦損傷的客觀證據(jù)。4.抽搐發(fā)作后

患者在經(jīng)歷重大事件打擊后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，即假性癲癇發(fā)作（pseudoseizures），此時患者可有分離癥狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；癲癇的復(fù)雜部分性反復(fù)發(fā)作患者很少有持續(xù)的怪異行為、記憶問題、易怒或暴力，但鑒別診斷只能通過動態(tài)腦電圖監(jiān)測。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘普通遺忘是一種良（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘

各種物質(zhì)濫用都涉及遺忘的發(fā)生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等。6.分離性身份障礙

分離性身份障礙的患者可出現(xiàn)急性遺忘和神游。但這些患者癥狀豐富，可表現(xiàn)復(fù)雜的記憶障礙、神游，技能、習(xí)慣和知識的波動。7.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和軀體憂慮障礙8.詐病和做作性障礙

詐病者即使在催眠或巴比妥類藥物支持的訪談中依然可以繼續(xù)裝病。向精神科尋求恢復(fù)記憶的患者很可能有做作性遺忘，易受到暗示的影響，再仔細(xì)詢問并沒有實際的遺忘內(nèi)容，他們經(jīng)常用童年期被虐待來解釋目前不幸或生活困境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘各種物質(zhì)濫用都涉及遺1.心理治療（1）認(rèn)知治療：由于有創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的認(rèn)知扭曲的特點，因此糾正認(rèn)知扭曲，特別是認(rèn)識到既往創(chuàng)傷的意義，喚起回憶可能就開始了。（2）催眠治療：催眠可以控制、調(diào)節(jié)癥狀的強度，便于控制喚回分離性的記憶，給患者提供支持和自我的強化，最終促進分離性記憶的整合。（3）集體心理治療：通過短期或長期的集體心理治療，患者可能會恢復(fù)他們已經(jīng)遺忘的記憶，然后重新建構(gòu)整合分離的記憶。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治療2.藥物治療目前沒有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用于促進催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮?類和安非他明等。精神病學(xué)（第8版）1.心理治療四、治療2.藥物治療精神病學(xué)（第8版）人格-現(xiàn)實解體障礙第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-derealizationdisorder）：持續(xù)或反復(fù)體驗人格解體和（或）現(xiàn)實解體。人格解體：患者感受到完整的自我有分離的體驗，即體驗到自我的整體性分離，如軀體的完整性、心理活動與生理活動的分離等，或感到自己就像一個旁觀者從外部來審視自我。現(xiàn)實解體：感知的環(huán)境知覺出現(xiàn)分離的體驗，仿佛自己是一個外部的觀察者，在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實的感知有不真實感、朦朧感，恍若隔世。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）一、概述2.流行病學(xué)特征好發(fā)于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高2～4倍。短暫的人格解體與現(xiàn)實解體體驗在健康人群和臨床中也可見到。在一般人群中的年患病率為19%。人格-現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-de精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：1.對身體完整性的感知分離；2.自己置身于自我之外看自己，好像“我”分離成兩個人：觀察者和被觀察者，此時人格具有了雙重性；3.與自己的情感分離，自己體驗不到自己的情感，或者體驗到的是虛假的?，F(xiàn)實解體臨床表現(xiàn)：患者常常感到自己生活在另一個世界，感到眼前的環(huán)境不真實，自己可能站在異度空間來觀察周圍的環(huán)境。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：（一）診斷原則

患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實解體或二者皆存在的狀態(tài)；2.人格解體狀態(tài)被患者體驗為一種自我整體的分離，如一個“自我”置身于自我身體之外觀察自我的精神活動、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動的分離等；3.現(xiàn)實解體狀態(tài)被患者體驗為自我對外界感知陌生，不真實，就像自我置身于異度空間，觀察自我周圍的的環(huán)境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷原則患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：三、診斷與鑒別診斷精神（二）鑒別診斷在完整的實驗室檢查、腦電圖及相關(guān)藥物篩選后，方可對本病進行謹(jǐn)慎診斷；與癲癇發(fā)作、腦腫瘤、腦震蕩后、代謝異常、偏頭痛、眩暈和梅尼埃病等相關(guān)引起的癥狀要進行鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷在完整的實驗室檢查、腦電圖及相關(guān)藥物篩選后，方1.心理治療（1）認(rèn)知治療（2）催眠治療（3）支持心理治療（4）精神分析治療四、治療2.藥物治療目前沒有有效藥物能治療該病，但SSRI類藥物（氟西?。┛赡軐θ烁窠怏w患者有幫助。精神病學(xué)（第8版）1.心理治療四、治療2.藥物治療精神病學(xué)（第8版）分離性身份障礙第五節(jié)分離性身份障礙第五節(jié)分離性身份障礙（dissociativeidentitydisorder）既往被稱作多重人格障礙。特點：患者身上存在有兩種或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現(xiàn)出一種獨特的自我體驗，有獨特的與自身、他人和世界的關(guān)系模式。1.概念及特點精神病學(xué)（第8版）一、概述2.流行病學(xué)特征人群中的患病率大約為2%；女性患者多見，有報道85%～97%的患者發(fā)病與個體經(jīng)歷嚴(yán)重童年創(chuàng)傷密切相關(guān)，身體虐待和性虐待最為常見。分離性身份障礙（dissociativeidentity精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.記憶的分離表現(xiàn)為有一段時間記憶的缺失，這種缺失不是遺忘，因為當(dāng)患者進入到另一種身份時可能回憶起在其他身份中缺失的記憶片段。2.分離性身份的改變在不同的時間體驗不同的精神活動，有兩種或兩種以上的相對獨立的人格特征及行為，而患者自我對不同時間的不同人格特征相互彼此獨立，沒有聯(lián)系，常交替出現(xiàn)。3.其他癥狀常伴有抑郁心境，大多數(shù)分離性身份障礙的患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.記憶的分離表現(xiàn)為有一段時（一）診斷原則1.存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，每一種有自己相對持久的感知、思維及與環(huán)境作用和自身的行為方式；2.至少有兩種身份或人格狀態(tài)反復(fù)控制著患者的行為；3.不能回憶某些重要的個人信息，其程度通常無法用健忘來解釋；4.這些障礙不是由于物質(zhì)直接的生理作用所致（如，酒精中毒時暫時的意識喪失或混亂行為）或醫(yī)學(xué)情況（如癲癇復(fù)雜部分發(fā)作）所致。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷原則1.存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，（二）鑒別診斷1.

詐病

詐病者常?？浯蟆⑷鲋e，利用癥狀來解釋反社會行為；而分離性身份障礙患者通常會感到困惑、矛盾、羞愧，并因其癥狀和創(chuàng)傷史而苦惱。2.情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙、癲癇、軀體憂慮障礙、做作性障礙均需與分離性身份障礙鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.詐病詐病者常?？浯蟆⑷鲋e，利用癥狀1.心理治療（1）認(rèn)知治療：成功的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)該是幫助他們逐漸認(rèn)識到分離的部分，并逐漸整合，相反改變太快可能導(dǎo)致另外的煩躁不安。（2）催眠治療：減輕閃回、分離性幻覺和附體體驗等癥狀，去除隔離他們情感和記憶的心理屏障。（3）家庭治療：可以幫助家庭成員更有效地應(yīng)對患者的分離性身份障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。四、治療精神病學(xué)（第8版）1.心理治療四、治療精神病學(xué)（第8版）四、治療精神病學(xué)（第8版）2.藥物治療目前缺乏有效藥物能治療分離性身份障礙。抗抑郁藥物有減輕抑郁和穩(wěn)定情緒的作用，β受體阻滯劑、抗驚厥藥和苯二氮?類藥物都可以減少分離性身份障礙患者的侵入性癥狀、警覺性增高和焦慮。腎上腺素能拮抗劑（鹽酸哌唑嗪）可能有助于減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者的噩夢?？R西平可能減少攻擊行為。納屈酮可能對創(chuàng)傷患者的反復(fù)自傷行為改善有幫助。非典型抗精神病藥對于分離性身份障礙患者的過度焦慮和侵入性癥狀有效且較易耐受。3.物理治療部分患者ECT有助于改善難治性心境障礙，并且不會加重分離性記憶問題。四、治療精神病學(xué)（第8版）2.藥物治療3.物理治療分離障礙是一組病因未明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，某些臨床類型和類別診斷和鑒別診斷困難的疾病，隨著ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)的問世，首先將概念修訂為分離障礙。其次，根據(jù)ICD-11目前分離障礙主要包括：分離性神經(jīng)癥狀障礙，分離性遺忘，人格解體/現(xiàn)實解體障礙，恍惚障礙，附體性恍惚障礙，復(fù)雜分離性侵入障礙及其他特定或未特定的分離障礙，對既往的一些臨床表現(xiàn)進行了新的歸類，掌握這些疾病的共同特征及概念，熟悉疾病的臨床表現(xiàn)將有助于臨床識別這類疾病。最后，由于缺乏有效的治療藥物，因此心理治療可能在分離障礙的治療中發(fā)揮更重要作用。分離障礙是一組病因未明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，某些臨床類型和類別分離障礙課件第一章

緒論47第一章緒論1

作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章

分離障礙作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺忘第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙第五節(jié)分離性身份障礙第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺重點難點熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點及臨床表現(xiàn)。分離障礙的發(fā)病機制；分離障礙的治療原則。重點難點熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點概述第一節(jié)概述第一節(jié)精神病學(xué)（第8版）引言1.概念的變化分離障礙（dissociativedisorder）在中國既往翻譯為癔癥（hysteria）。ICD-10里修訂為分離（轉(zhuǎn)換）障礙（dissociative（conversion）disorder）。ICD-11稱為分離障礙。2.共同特征患者非自主地、間斷地喪失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知覺、記憶、情感、行為、自我（身份）意識及環(huán)境意識等方面的失整合，即所謂的分離狀態(tài)；分離障礙的癥狀不是由于藥物或物質(zhì)的直接作用或影響，如戒斷反應(yīng)；也不能被另一種精神和行為障礙、睡眠障礙、神經(jīng)系統(tǒng)或其他健康狀況所解釋，也與當(dāng)?shù)氐奈幕⒆诮滩晃呛稀?.流行病學(xué)特點女性多見，男性少見。大多數(shù)35歲前發(fā)病。精神病學(xué)（第8版）引言1.概念的變化分離障礙（dissoc精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制1.遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。單卵雙生子和雙卵雙生子的研究沒有發(fā)現(xiàn)同患分離障礙者。2.腦結(jié)構(gòu)和功能分離性障礙患者海馬及杏仁核體積減少，前額葉功能下降等，但這些改變?nèi)狈μ禺愋浴?.心理因素對應(yīng)激性事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)本病的重要因素。幼年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷：精神、軀體或性虐待。人格特質(zhì)：有暗示性、情感性、自我中心性、表演性、幻想性特征的個體易患病。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制1.遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)男精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制4.社會文化因素文化落后、經(jīng)濟狀況差患病率高，文化程度低，生活在封閉環(huán)境者易患病。特殊文化環(huán)境中特殊表現(xiàn)：我國南方發(fā)生的縮陽癥（KoroSyndrome）。文化程度及生活環(huán)境：文化程度較低的個體比文化程度高的個體更易患??；生活在封閉環(huán)境（如邊遠地區(qū)）中的個體比生活在開放環(huán)境（如大都市）中的個體更容易發(fā)病。5.相關(guān)理論解釋心理防御機制（原發(fā)獲益）：個體將意識中的無法調(diào)和的沖突阻抑到潛意識中，然后將沖突分離，通過不同的形式表達出來，這樣避免了個體主觀的苦惱。行為主義（繼發(fā)獲益）：患者將自我出現(xiàn)的癥狀與環(huán)境因素相聯(lián)系，形成條件聯(lián)系，然后形成自動化反應(yīng)，使癥狀持續(xù)存在，可得到周圍社會人際環(huán)境的“繼發(fā)獲益”。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制4.社會文化因素文化落精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM-5分類ICD-11分類1.分離性身份障礙2.分離性遺忘癥3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.其他特定的分離障礙（1）混合性分離癥狀，慢性和反復(fù)綜合征（2）長期和強烈脅迫性說服所致身份紊亂（3）對應(yīng)激事件的急性分離性反應(yīng)（4）分離性恍惚1.分離性神經(jīng)癥狀障礙2.分離性遺忘3.人格解體/現(xiàn)實解體障礙4.恍惚障礙5.附體性恍惚障礙6.復(fù)雜分離性侵入障礙7.分離性身份障礙8.其他特定或未特定的分離障礙精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM1.多青年期起病，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對單一，反復(fù)發(fā)作癥狀相對重復(fù)；2.起病與明顯的心理社會因素相關(guān)，直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示又發(fā)，反復(fù)發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)；3.部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙；4.患者對疾病常常缺乏自知力，不主動求治，對癥狀“泰然漠視”，更關(guān)注他人對其疾病的態(tài)度，有“繼發(fā)獲益”的可能；5.共病現(xiàn)象突出，常常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙、酒依賴等共病。精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（二）臨床特征1.多青年期起病，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而1.對癥狀要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；2.尋找誘發(fā)、維持、強化患者的心理社會因素，并在治療過程中將心理社會因素與患者的癥狀進行“分離”；心理治療的重點在于引導(dǎo)患者進行正常生活，增加應(yīng)對生活事件的能力；癥狀治療可使用催眠、暗示、家庭或團體治療等方式，精神癥狀應(yīng)對癥使用相應(yīng)的精神藥物治療。3.醫(yī)護人員與患者家屬形成醫(yī)療聯(lián)盟，形成共識，幫助患者在治療過程中獲得成長。精神病學(xué)（第8版）三、治療原則1.對癥狀要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；精神病分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurologicalsymptomdisorder）既往稱為分離性運動和感覺障礙（dissociativemotorandsensorydisorders）。1.概念精神病學(xué)（第8版）一、概述2.重要特征臨床癥狀類似神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但查無實據(jù)。分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurolo精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運動和感覺障礙不能用目前所知的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或其他健康相關(guān)功能障礙解釋，也不伴其他的分離障礙如分離性身份障礙。2.常見類型（1）痙攣和抽搐（seizuresorconvulsions）假性癲癇發(fā)作，類似于癲癇發(fā)作的狀態(tài)，但沒有癲癇發(fā)作的臨床特征和相應(yīng)的EEG改變，常于情緒激動或受到暗示時突然發(fā)生。發(fā)作時患者緩慢倒地或臥于床上，呼之不應(yīng)，全身僵直，肢體一陣陣抖動，或在床上翻滾，或呈角弓反張姿勢，呼吸時急時停，可有揪衣服、抓頭發(fā)、捶胸、咬人等動作，有的表情痛苦，雙眼噙淚，但無咬破舌頭或大小便失禁；大多歷時數(shù)十分鐘后癥狀緩解，發(fā)作后沒有神情呆滯、睡眠，但可呈木僵或意識狀態(tài)改變。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運動和精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（2）虛弱和癱瘓（weaknessorparalysis）對隨意運動身體的一部分或全部困難，或不能進行協(xié)調(diào)運動；如出現(xiàn)肢體癱瘓，可表現(xiàn)單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強或弛緩。肌張力增強者常固定于某種姿勢，被動活動時出現(xiàn)明顯抵抗。慢性病例可有肢體攣縮或呈現(xiàn)廢用性肌萎縮。檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)。（3）運動障礙（symptomsofmovementdisorder）運動障礙癥狀可為震顫、肌陣攣、舞蹈病樣運動、肌張力障礙、運動不能（akinesia）和運動障礙（dyskinesia），后者可表現(xiàn)為非故意的不規(guī)則運動，這些運動障礙與所知的神經(jīng)系統(tǒng)功能改變所致的臨床表現(xiàn)不一致。沒有生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)如肌電圖的改變。（4）步態(tài)障礙（symptomsofgaitdisorder）表現(xiàn)為類似共濟失調(diào)步態(tài)、怪異步態(tài)、沒有幫助不能站穩(wěn)等癥狀，這些癥狀不能用神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他與健康相關(guān)因素來解釋，盡管有這些看似幾乎無法行走或站立的姿勢，但患者幾乎不會跌倒或跌傷，有的患者在某些時間可正常，如沒有關(guān)注別人是否關(guān)注自己時、逃離危險環(huán)境，有患者在暗示下無法行走但能跑或跳舞。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（2）虛弱和癱瘓（weakne精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（5）吞咽癥狀（swallowingsymptoms）既往稱為“癔球癥”（globushystericus），感到喉咽部異物感、梗阻感，或喉部肌肉攣縮感，導(dǎo)致患者感到吞咽困難，并懷疑自己是否患有喉咽部占位病變，為此焦慮不安。需與莖突綜合征鑒別。（6）失聲癥（symptomsofspeechproduction）患者因感到自己無法言語而表現(xiàn)緘默；或想說話，但發(fā)出的聲音讓別人聽不懂，構(gòu)音不清；或只能用耳語或嘶啞的聲音交談，表現(xiàn)出發(fā)聲困難，甚至無法發(fā)聲，表現(xiàn)為失聲。檢查神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)音器官無器質(zhì)性病變，也無其他神經(jīng)損害癥狀存在。（7）感覺改變（alterationofsensation）表現(xiàn)為軀體感覺的增加、減少，或與既往的觸覺、痛覺體驗不一致，或本體感覺異常?；颊吒杏X改變的區(qū)域接近患者關(guān)于軀體疾病的概念，而與神經(jīng)解剖不同，也與客觀檢查不符。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（5）吞咽癥狀（swallow精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（10）意識改變（alterationofconsciousness）特征是表現(xiàn)為恍惚、昏迷和其他意識改變狀態(tài)。（11）認(rèn)知癥狀（withcognitivesymptoms）表現(xiàn)為在記憶、言語或其他認(rèn)知領(lǐng)域的不一致。這種不一致不能用神經(jīng)疾病或其他健康問題來解釋，也與分離性身份障礙不一致?；颊呖杀憩F(xiàn)為對提問“近似回答”，有的為“童樣癡呆”。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（10）意識改變（altera（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時滿足下列條件：1.常有明確的心理社會因素；2.癥狀相對穩(wěn)定；3.癥狀的矛盾性；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征與癥狀表現(xiàn)不匹配，體征常常按照患者對神經(jīng)系統(tǒng)的理解呈現(xiàn)；5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相應(yīng)檢查無異常。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時滿足下列條件：三、診斷與鑒（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過程中，需持續(xù)尋找導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)加重或有新癥狀出現(xiàn)時；2.分離性神經(jīng)癥狀障礙患者常常伴有抑郁癥、焦慮障礙、軀體憂慮障礙等，此時可以根據(jù)不同癥狀群進行分別診斷。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過程中2.心理治療暗示治療：①覺醒時暗示（直接暗示）：向患者說明檢查結(jié)果后，用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過治療可以完全恢復(fù)正常，激發(fā)患者對治療結(jié)局產(chǎn)生期望和信心。然后在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配合適當(dāng)理療、針刺或按摩，鼓勵運用其存在并不斷改善的功能。四、治療1.原則早期治療，接納患者對癥狀和心理社會因素的關(guān)注。診療計劃：①建立良好醫(yī)患關(guān)系；②一視同仁；③對心理社會因素的解釋要與癥狀分離，間接告知患者治療的可成功性；④不強化心理社會因素與癥狀的關(guān)聯(lián)。精神病學(xué)（第8版）2.心理治療四、治療1.原則精神病學(xué)（第8版）2.心理治療暗示治療：②催眠暗示：治療開始前先進行催眠感受性檢驗，患者具有一定催眠感受性，可選用語言催眠，在患者進入催眠狀態(tài)下進行暗示治療；如果患者催眠感受性不強，或醫(yī)生對語言催眠缺乏經(jīng)驗，則可選用2.5%硫噴妥鈉或5%～10%阿米妥鈉0.5g，溶于20ml注射用水中，緩慢靜脈注射，使患者進入半睡眠狀態(tài)，可進行暗示治療。四、治療3.藥物治療對伴隨的其他癥狀如失眠、抑郁、焦慮等用相應(yīng)藥物給予對癥治療。精神病學(xué)（第8版）2.心理治療四、治療3.藥物治療精神病學(xué)（第8版）分離性遺忘第三節(jié)分離性遺忘第三節(jié)分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：不能回憶重要的個人信息，內(nèi)容廣泛，可包括個人身份，通常是創(chuàng)傷性的或應(yīng)激性的事件，與普通遺忘特征不一致。這些遺忘不是由精神活性物質(zhì)或神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病的直接生理作用導(dǎo)致。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）概述2.流行病學(xué)特征患分離性遺忘的患者占總?cè)丝诘?%～6%，婦女患病率略高，主要在青春期后期和成年期發(fā)作。青春期前難以評估，因為兒童很難形容主觀感受。分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：通常經(jīng)歷了心理社會因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗了無法忍受的羞辱、內(nèi)疚、失望、憤怒和絕望。而這些通常是由于經(jīng)歷無法接受殘暴行為，如強奸、自殺或暴力打擊。某些患者則經(jīng)歷了信任遭到背叛。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制通常經(jīng)歷了心理社會因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗了無法忍受的羞精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.典型特征明顯的、豐富的、戲劇性的癥狀。有分離癥狀的患者最可能被送入醫(yī)院，他們常常經(jīng)歷過嚴(yán)重急性心理創(chuàng)傷；有重大內(nèi)心沖突或情感應(yīng)激后通常也會發(fā)生。2.非典型癥狀如抑郁或情緒波動、藥物濫用、睡眠障礙、軀體憂慮障礙、焦慮和恐懼、自殺或自殘的沖動和行為、暴力行為、飲食問題和人際關(guān)系問題等；自殘和暴力行為可能伴有遺忘；也可能發(fā)生與創(chuàng)傷相關(guān)的閃回或行為再現(xiàn)。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.典型特征明顯的、豐富的、精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithdissociativefugue）：既有分離性遺忘的特征外還有突然發(fā)生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時間（幾天或數(shù)周），或漫無目的的漫游，遺忘伴有對自我身份的不清晰感或完全以一個新的身份出現(xiàn)。（2）不伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithoutdissociativefugue）精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（（一）診斷要點1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認(rèn)知功能減退的臨床表現(xiàn)；2.遺忘出現(xiàn)迅速，有癥狀開始的相對明確時間點或特定環(huán)境、特定事宜及其相關(guān)事件；3.遺忘的內(nèi)容或時間段內(nèi)發(fā)生的事件與患者有明確關(guān)聯(lián)，并可能導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)；4.患者對遺忘內(nèi)容之外的其他記憶保持相對完整；5.臨床表現(xiàn)不能用神經(jīng)系統(tǒng)疾病或物質(zhì)使用來解釋。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷要點1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認(rèn)知功能減退（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘

普通遺忘是一種良性的現(xiàn)象，與壓力性事件無關(guān)。其他非病理的遺忘如嬰兒和兒童的遺忘，對睡眠和夢境遺忘及催眠后遺忘等。2.癡呆、譫妄和軀體問題相關(guān)的遺忘

表現(xiàn)為個人信息的遺忘體現(xiàn)在更廣泛的認(rèn)知、語言、注意力、行為和記憶等問題中，但在認(rèn)知功能的許多領(lǐng)域，都不會有個人身份喪失的證據(jù)。3.外傷后遺忘

由腦外傷引發(fā)的遺忘通常有明顯的軀體創(chuàng)傷史，伴有意識喪失或遺忘，或兩者同時出現(xiàn)，并且有腦損傷的客觀證據(jù)。4.抽搐發(fā)作后

患者在經(jīng)歷重大事件打擊后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，即假性癲癇發(fā)作（pseudoseizures），此時患者可有分離癥狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；癲癇的復(fù)雜部分性反復(fù)發(fā)作患者很少有持續(xù)的怪異行為、記憶問題、易怒或暴力，但鑒別診斷只能通過動態(tài)腦電圖監(jiān)測。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘普通遺忘是一種良（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘

各種物質(zhì)濫用都涉及遺忘的發(fā)生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等。6.分離性身份障礙

分離性身份障礙的患者可出現(xiàn)急性遺忘和神游。但這些患者癥狀豐富，可表現(xiàn)復(fù)雜的記憶障礙、神游，技能、習(xí)慣和知識的波動。7.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和軀體憂慮障礙8.詐病和做作性障礙

詐病者即使在催眠或巴比妥類藥物支持的訪談中依然可以繼續(xù)裝病。向精神科尋求恢復(fù)記憶的患者很可能有做作性遺忘，易受到暗示的影響，再仔細(xì)詢問并沒有實際的遺忘內(nèi)容，他們經(jīng)常用童年期被虐待來解釋目前不幸或生活困境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘各種物質(zhì)濫用都涉及遺1.心理治療（1）認(rèn)知治療：由于有創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的認(rèn)知扭曲的特點，因此糾正認(rèn)知扭曲，特別是認(rèn)識到既往創(chuàng)傷的意義，喚起回憶可能就開始了。（2）催眠治療：催眠可以控制、調(diào)節(jié)癥狀的強度，便于控制喚回分離性的記憶，給患者提供支持和自我的強化，最終促進分離性記憶的整合。（3）集體心理治療：通過短期或長期的集體心理治療，患者可能會恢復(fù)他們已經(jīng)遺忘的記憶，然后重新建構(gòu)整合分離的記憶。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治療2.藥物治療目前沒有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用于促進催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮?類和安非他明等。精神病學(xué)（第8版）1.心理治療四、治療2.藥物治療精神病學(xué)（第8版）人格-現(xiàn)實解體障礙第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙第四節(jié)人格-現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-derealizationdisorder）：持續(xù)或反復(fù)體驗人格解體和（或）現(xiàn)實解體。人格解體：患者感受到完整的自我有分離的體驗，即體驗到自我的整體性分離，如軀體的完整性、心理活動與生理活動的分離等，或感到自己就像一個旁觀者從外部來審視自我。現(xiàn)實解體：感知的環(huán)境知覺出現(xiàn)分離的體驗，仿佛自己是一個外部的觀察者，在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實的感知有不真實感、朦朧感，恍若隔世。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）一、概述2.流行病學(xué)特征好發(fā)于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高2～4倍。短暫的人格解體與現(xiàn)實解體體驗在健康人群和臨床中也可見到。在一般人群中的年患病率為19%。人格-現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-de精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：1.對身體完整性的感知分離；2.自己置身于自我之外看自己，好像“我”分離成兩個人：觀察者和被觀察者，此時人格具有了雙重性；3.與自己的情感分離，自己體驗不到自己的情感，或者體驗到的是虛假的?，F(xiàn)實解體臨床表現(xiàn)：患者常常感到自己生活在另一個世界，感到眼前的環(huán)境不真實，自己可能站在異度空間來觀察周圍的環(huán)境。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：（一）診斷原則

患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實解體或二者皆存在的狀態(tài)；2.人格解體狀態(tài)被患者體驗為一種自我整體的分離，如一個“自我”置身于自我身體之外觀察自我的精神活動、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動的分離等；3.現(xiàn)實解體狀態(tài)被患者體驗為自我對外界感知陌生，不真實，就像自我置身于異度空間，觀察自我周圍的的環(huán)境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷原則患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：三、診斷與鑒別診斷精神（二）鑒別診斷在完整的實驗室檢查、腦電圖及相關(guān)