永安國際留學綜合醫(yī)療保險條款總則第一條本保險合同由保險條款、投保單或其他投保文件、保險單或其他保險憑證、保險福利表、保險服務卡、批單以及其他有關約定書等構成。凡涉及本保險合同的約定，均應當采用書面形式。第二條投保時年齡在12～45周歲之間，取得簽證，前往境外合法教育機構接受全日制或非全日制小學、中學、大學或職業(yè)等教育的人員，可作為主被保險人。主被保險人的配偶、依賴主被保險人且年齡未滿26周歲的未婚子女，取得與主被保險人類似簽證，陪同主被保險人在境外接受教育的，可作為附屬被保險人。主被保險人、附屬被保險人應當均未取得留學地常住居民資格，另有約定的不在此限。第三條對被保險人具有保險利益的自然人或組織，可作為投保人。第四條除特別指明外,以下各條中與被保險人相關的表述完全適用于主被保險人和附屬被保險人。第五條受益人包括：（一）身故保險金受益人訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人，但投保人指定身故保險金受益人時須經被保險人同意。身故保險金受益人為數人的，應當確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各受益人按照相等份額享有受益權。被保險人死亡后，有下列情形之一的，身故保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：1.沒有指定受益人，或受益人指定不明無法確定的；2.受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；3.受益人依法喪失受益權或放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。被保險人，或投保人經被保險人同意，可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注或附貼批單，被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，應當由其監(jiān)護人依法代行權利。對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔任何責任。（二）其他保險金受益人除另有依法約定外，除身故保險金以外的其他保險金的受益人為被保險人本人。保險責任第六條本保險分設境外醫(yī)療保險責任、境內醫(yī)療保險責任、意外傷害保險責任、緊急援助保險責任，供投保人選擇投保，并載明于《保險福利表》中。第七條境外醫(yī)療保險責任：在保險期間內，被保險人在境外遭受意外或患疾病，在醫(yī)生的管理或安排下接受醫(yī)學必需的醫(yī)療服務、治療或器械，對由此并在保險期間內發(fā)生合理的保險責任范圍內的費用，保險人按《保險福利表》中適用的共付額、免賠額、年累計給付次數限額、周累計給付次數限額、年累計費用限額、次費用限額、納入保險責任范圍的費用比例、給付比例、個人最大負擔額等有關約定承擔給付保險金的責任。其中：（一）年/周累計次數限額，即保險人對適用的費用項目每年/周給付保險金的次數，累計以該限額為上限；（二）年累計費用限額，即每年納入保險責任范圍的適用費用項目的費用累計以該限額為上限；（三）次費用限額，即每次治療納入保險責任范圍的適用費用項目的費用以該限額為上限。保險責任范圍內的費用包括醫(yī)療診所診療費、醫(yī)院服務費、在醫(yī)院急診室發(fā)生的緊急醫(yī)療費。其中，醫(yī)院服務費包括住院費、門診費，具體可分為：半私病房和膳食費（包括一般護理費）；診療和手術費；醫(yī)療服務和器械費；由注冊護士或職業(yè)操作護士提供的門診護理費；緊急入院和急診情形運至/運離當地醫(yī)院的本地專業(yè)救護車費；X光片費；化驗費；處方藥費；功能必要假肢費；醫(yī)生處方開具醫(yī)學必需性并載明預計使用時期的、用于治療的耐用醫(yī)療設備租用費或購買情形較為經濟時的購買費，以及未納入制造商質量保證協(xié)議或購買協(xié)議范圍的修理、保養(yǎng)費。保險責任范圍內的費用也包括：保險期間內被保險人妊娠費、18周歲以上女性被保險人每年一次子宮頸癌及早期病變細胞學篩查費、醫(yī)生建議的乳腺癌篩查費、糖尿病醫(yī)療設備和教育費、兒童預防和初級保健服務費、健康預防免疫費、乳房切除術后重建費、年齡未滿24周歲的附屬被保險人因醫(yī)學必需佩戴的助聽器費、頭皮假體費、鉛篩查費、為治療遺傳代謝疾病而發(fā)生的醫(yī)學必需的低蛋白飲食費。第八條境內醫(yī)療保險責任：在保險期間內被保險人由境外暫時返回境內的，在境內社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構因接受住院治療或門診治療，保險人按第七條有關約定承擔給付保險金的責任。被保險人返回并常住境內的，對被保險人返回境內后發(fā)生的任何醫(yī)療費用，保險人不承擔保險責任。第九條意外傷害保險責任：在保險期間內，被保險人因遭受意外而身故、傷殘的，保險人按照下列約定承擔保險責任：（一）意外身故保險責任被保險人自遭受意外之日起180日內直接、完全因該意外而身故的，保險人按照本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金，同時本合同約定的對該被保險人的保險責任終止。被保險人因遭受意外而下落不明，后經法院宣告死亡的，保險人按照本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金，同時本合同約定的對該被保險人的保險責任終止。但若被保險人在宣告死亡后重新出現或意外身故保險金受益人確知其沒有死亡，意外身故保險金受益人應當于知道或應當知道后30日內向保險人退還已給付的意外身故保險金，然后本合同約定的對該被保險人的保險責任應當視為未因該次宣告死亡而終止；受益人未在30日內退還意外身故保險金的，保險人有權追索。被保險人身故前保險人根據本合同針對其給付過意外傷殘保險金的，意外身故保險金應當扣除已給付的意外傷殘保險金。（二）意外傷殘保險責任被保險人因遭受意外，造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》（行業(yè)標準，以下簡稱“《評定標準》”）所列傷殘項目的，按照《評定標準》所規(guī)定傷殘的評定原則進行傷殘評定后，保險人按照“本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額×《評定標準》中與評定結果對應的給付比例”給付意外傷殘保險金。自遭受意外之日起第180日對該被保險人的治療仍未結束的，以第180日該被保險人的身體情況為基礎進行傷殘評定。該次意外傷害導致的傷殘合并已有傷殘可領取較嚴重等級傷殘保險金的，保險人按照較嚴重等級標準給付，但應當扣除保險人針對已有傷殘給付的傷殘保險金（投保前已患或因責任免除事項所致《評定標準》所列的傷殘視為已給付傷殘保險金）。保險人根據本保險合同針對每一被保險人給付的意外身故保險金、意外傷殘保險金金累計以其意外傷害保險金額為上限，當達到該限額時，本保險合同約定的對該被保險人的意外傷害保險責任終止。第十條緊急援助保險責任：在保險期間內，被保險人或相關人員可撥打保險人指定的二十四小時援助電話（以下簡稱“援助電話”），保險人將通過其指定的服務機構（以下簡稱“服務機構”）按下列約定為被保險人提供援助服務并按約定承擔相應費用。（一）法律援助推薦在保險期間內，若被保險人身處境外期間需要法律方面的幫助，保險人通過服務機構可為被保險人推薦當地法律咨詢機構，但由此產生的費用和該法律咨詢機構提供服務產生的所有后果完全由被保險人承擔。（二）藥品遞送在保險期間內，若被保險人接受治療，當地無治療所需藥品的，保險人可通過服務機構協(xié)助運送藥品；若依據當地法律法規(guī)不允許該藥品的運送，服務機構將盡最大努力在當地尋找類似的藥品，但藥品費用、遞送費用完全由被保險人承擔。（三）醫(yī)療轉運在保險期間內，被保險人身處境外期間因遭受意外或患疾病而須接受緊急醫(yī)療，當地不能提供充分的治療的，服務機構應當在醫(yī)護人員監(jiān)護下安排將被保險人轉運至最近的、能夠提供充分治療的醫(yī)療機構。僅在滿足下列兩項條件時，服務機構才可實施前款所述醫(yī)療轉運：第一，當地不能提供充分的治療；第二，被保險人遭受的傷害或疾病須立即接受緊急醫(yī)療，否則有死亡或身體嚴重損傷風險。對傷害或疾病是否屬緊急情形，以及當地是否能提供充分治療的判定，由服務機構指定醫(yī)生咨詢被保險人主治醫(yī)生后確定，并由此決定醫(yī)療轉運的必要性。被保險人為未成年人時，或被保險人喪失活動能力、主治醫(yī)生書面建議護送并經服務機構同意時，保險人也承擔發(fā)生的合理護送費用。作為醫(yī)療轉運一部分，服務機構也會就運至/離醫(yī)院的地面交通、入院做必要的安排。被保險人病情穩(wěn)定后，因醫(yī)學必需且經服務機構事先同意，保險人承擔在醫(yī)療監(jiān)護下被保險人返回常住地或常住地附近醫(yī)療機構費用，或醫(yī)療轉運前所在地單程經濟艙機票費用。所有轉運須經服務機構指定醫(yī)生事先同意并予安排，且所有運送路線須按最直接、最經濟方式。保險人按《保險福利表》中載明的相應限額承擔上述有關費用。（四）親屬境外探訪在保險期間內，被保險人在境外接受住院治療連續(xù)超過7日，且可能繼續(xù)接受住院治療7日以上或病危的，經保險人事先授權，對被保險人指定的一位人員往返被保險人治療醫(yī)院發(fā)生的經濟艙機票費用、住宿費用，不包括餐費、地面交通費以及其他費用，保險人按《保險福利表》中載明的相應限額承擔保險責任。親屬探訪未經服務機構事先同意的，保險人不承擔本項保險責任。對被保險人是否需要繼續(xù)接受住院治療7日以上或病危的判斷，由服務機構咨詢被保險人主治醫(yī)生后確定。每一保險期間，保險人最多承擔一次親屬境外探訪保險責任。（五）返回境內探親在保險期間內，若境內醫(yī)療機構發(fā)出被保險人直系親屬病危通知書或被保險人的直系親屬身故，被保險人返回境內探親，發(fā)生的往返經濟艙機票費用及往返旅行途中住宿費用，保險人按《保險福利表》中載明的相應限額承擔保險責任。每一保險期間，保險人最多承擔一次返回境內探親保險責任。（六）證件重置在保險期間內，若被保險人身處境外期間證件被搶劫或遺失，保險人可通過指定援助機構協(xié)助補辦證件，并按《保險福利表》中載明的相應限額承擔其前往辦證機構補辦證件時發(fā)生的交通費用、三日以內的住宿費用和證件補辦費用等三項費用。（七）輟學補償在保險期間內，若被保險人身處境外期間因遭受意外或患疾病而連續(xù)住院超過30日或身故，或被保險人的直系親屬身故，被保險人輟學的，針對其已支付的學費，保險人按“已支付的學費×（與已支付的學費對應的未完成的學習天數÷與已支付的學費對應的預計學習天數）”給付輟學補償保險金。若被保險人已從學校、任何政府機構或任何其他保險機構等獲得相應補償，輟學補償保險金應當扣除補償金額。保險人根據本保險合同針對每一被保險人承擔的輟學補償保險金限額載明于《保險福利表》中。（八）遺體運送在保險期間內，若被保險人身處境外期間因遭受屬保險責任范圍的意外或患疾病而身故，保險人按《保險福利表》中載明的相應限額承擔安葬/火化前尸體處理費用、按最低法律要求運送遺體/骨灰回境內費用，但不包括陪同運送遺體/骨灰人員交通費用、安葬或火葬費用。前款所述費用，須在發(fā)生前經服務機構事先同意。新生嬰兒第十一條在保險期間內被保險人境外期間新出生嬰兒，自動成為被保險人，保險人按照《保險福利表》中與作為子女的附屬被保險人對應部分承擔保險責任,但僅限自出生之日至出生后第31日或保險期間屆滿之日（以先發(fā)生者為準）期間。特別的，對新生嬰兒先天性疾病、出生缺陷和早產的醫(yī)學必需的治療費用屬保險責任范圍。相應的生育屬本保險合同保險責任的，該新生嬰兒常規(guī)護理費用，即新生嬰兒在醫(yī)院期間因護理健康嬰兒（包括黃疸病治療）醫(yī)院和醫(yī)生收取的費用，也屬保險責任范圍。責任免除第十二條對因下列任何情形導致的費用、身故或殘疾，保險人不承擔保險責任：（一）自首次參加本保險之日起6個月內發(fā)生的與既往癥有關的醫(yī)療費用；（二）非醫(yī)學必需的治療，超出合理水平的醫(yī)療費用；（三）試驗性治療；（四）對因醉酒或受酒精影響而遭受的意外傷害的治療費用；（五）主動服用麻醉藥品或管制藥品，醫(yī)生處方開具情形不在此限；（六）無論是否清醒，自殘、自殺或自殺未遂；（七）在保險期間屆滿后發(fā)生的費用，另有約定的不在此限；（八）預防性藥品，常規(guī)體格檢查，或其他身體健康沒有客觀損害指征情況下進行的任何檢查（包括新生兒常規(guī)護理），另有約定的不在此限；（九）屈光不正手術，眼睛檢查及相關服務，有形或隱形眼鏡，助聽設備，醫(yī)學必需或另有約定的不在此限；（十）整容手術，在意外事故發(fā)生后24小時內直接因遭受意外而接受醫(yī)學必需的整容手術不在此限；（十一）縮胸、豐胸手術，隆胸或乳房植入假體，另有約定的不在此限；（十二）選擇性治療/手術，另有約定的不在此限；（十三）自愿終止妊娠；（十四）不育、生育或生育控制診斷、治療；（十五）生殖和不育服務；（十六）變性或性別識別紊亂相關治療費用；（十七）器官或組織移植；（十八）從事不合法職業(yè)或從事違法犯罪活動；（十九）違反醫(yī)囑或在等待接受治療情形下旅行期間發(fā)生的任何事故，以接受醫(yī)療為目的的旅行期間發(fā)生的任何事故；（二十）先天性癥狀診斷或治療，另有約定的不在此限；（二十一）對牙齒、牙齦、下頜或其他支撐牙齒組織治療，包括手術拔牙、顳下頜關節(jié)紊亂或頜骨骼異常（包括但不限于正頜、下頜后縮）治療；（二十二）弱足、矯形足、扁平足、腳繭相關的費用；（二十三）痤瘡、皮脂囊腫診斷和治療；（二十四）因過敏測試、過敏疫苗注射、血清過敏源、免疫、疫苗接種或維生素發(fā)生的費用；（二十五）睡眠障礙診斷和治療；（二十六）學習障礙、發(fā)育遲緩相關的治療、教育測試、訓練費用；（二十七）已有假肢、矯形支具、矯形器修理或更換費用；（二十八）鼻中隔偏曲，包括粘膜下切除術、手術矯正，意外傷害導致情形不在此限；（二十九）就讀學校的學生醫(yī)療中心提供的、納入學生健康費報銷范圍的醫(yī)療服務費；（三十）戰(zhàn)爭，在任何國家或國際機構武裝力量服役，參與暴亂、內戰(zhàn)；（三十一）搭乘航空器，作為定期民航航班乘客或包機航班乘客情形不在此限；（三十二）參加下列任何活動：參與校際/院際/職業(yè)體育活動、比賽，校內體育活動、比賽，俱樂部體育活動、比賽，這些活動的練習、條件賽期間，速度比賽，輕裝/戴水肺潛水、天空滑翔、懸掛式滑翔、跳傘運動、蹦極跳；（三十三）被保險人無證駕駛期間發(fā)生機動車意外事故引起的費用；（三十四）主要以接受檢查為目的且這些檢查本可以門診方式安全施行的住院情形下發(fā)生的病房費、膳食費；（三十五）助聽器，常規(guī)聽力檢查，另有約定的不在此限。保險金額/限額和保險費第十三條每一被保險人的境外醫(yī)療保險責任、境內醫(yī)療保險責任、意外傷害保險責任或緊急援助保險責任對應的保險金額或相關的限額，由投保人與保險人約定，并于本保險合同中載明。第十四條保險費應當由投保人于訂立本保險合同時一次交清。保險期間第十五條保險期間的起訖時間由投保人與保險人約定，并于本保險合同中載明。第十六條對境外醫(yī)療保險責任、境內醫(yī)療保險責任或遺體運送保險責任，保險期間內被保險人在醫(yī)院住院接受治療且保險期間自然屆滿時（不含投保人提前解除本保險合同情形）治療尚未結束的，保險期間自動延長至該被保險人出院或保險期間屆滿之日起第31日（以先發(fā)生者為準）止，保險人繼續(xù)對該被保險人承擔該期間的相應保險責任。保險人義務第十七條保險人同意承保的，應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十八條保險人認為受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知受益人補充提供。第十九條保險人收到受益人提供的本保險條款“保險金申請”部分約定的保險金申請證明和資料后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在60日內作出核定。保險人應當將核定結果通知受益人。對屬于保險責任的，在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金的義務；對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第二十條保險人自收到受益人提供的本保險條款“保險金申請”部分約定的保險金申請證明和資料之日起60日內，對其給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。投保人、被保險人義務第二十一條投保人應當在訂立本保險合同時一次交清保險費。第二十二條訂立本保險合同時，保險人就被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本保險合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于本保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于本保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但退還保險費。保險人在本保險合同訂立時已經知道投保人、被保險人未如實告知的情況的，保險人不得解除本保險合同；發(fā)生保險事故的，保險人承擔給付保險金的責任。第二十三條在保險期間內，投保人可按下列約定增加被保險人（以下簡稱“加?！保┗驕p少被保險人（以下簡稱“減保”）：（一）保險期間內主被保險人結婚的，投保人為其配偶辦理加保，應當在結婚之日或其配偶到達境外留學居住地之日（以后發(fā)生者為準）起第31日前書面通知保險人，經保險人審核同意并按月比例加收保險費后，保險人自通知書上載明的加保日期或保險人收到相應的保險費之日（以后發(fā)生者為準）起開始承擔保險責任。（二）保險期間內主被保險人生育新生嬰兒的，投保人為其辦理加保應當在其出生之日起31日內書面通知保險人，經保險人審核同意并按月比例加收保險費后，保險人自通知書上載明的加保日期或保險人收到相應的保險費之日（以后發(fā)生者為準）起開始承擔保險責任。（三）保險期間內減保的，若相應被保險人沒有發(fā)生保險事故，自通知書上載明的減保日期或收到投保人通知書之日（以后發(fā)生者為準），保險人終止對相應被保險人的保險責任，并退還未滿期凈保險費。第二十四條投保人、被保險人或保險金申請人知道保險事故發(fā)生后，應當在30日內及時書面通知保險人。故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或應當及時知道保險事故發(fā)生的不在此限。保險金的申請第二十五條發(fā)生保險事故，被保險人在首選醫(yī)療服務網絡（PPO）接受治療或接受保險人提供的緊急援助服務的，保險人已直接承擔相應的費用，受益人不得向保險人申請保險金。第二十六條收到保險事故書面通知后，保險人會提供理賠申請表，用以填寫損失或傷害證明材料；未在保險事故書面通知發(fā)出后15日內收到該表的，受益人可按照“損失證明”條款在要求的時限內提供證明損失或傷害的發(fā)生、性質、程度的書面材料。第二十七條受益人應當在相應事故發(fā)生之日起45日內向保險人提供損失證明材料；無法在45日內提供的，不會導致理賠申請無效或保險金減少，但最遲應當在事故發(fā)生之日起90日內提供。第二十八條保險人支付或承擔的保險金超出依據本保險合同應有金額的,保險人有權追回。保險人應當通知受益人具體情形，要求被保險人退回相應款項。被保險人不退回的，保險人有權從其他對被保險人的保險金支付中抵扣相應金額。第二十九條在處理理賠申請過程中，保險人有權在合理的時間對被保險人進行一次或多次必要的檢查，并可在死亡情形下作必要、合理的解剖檢驗，法律禁止情形除外。第三十條涉及不同幣別間轉換的,適用匯率按對應費用發(fā)生日期中國銀行公布的匯率中間價。第三十一條受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。保險合同的變更與解除第三十二條除本保險合同另有約定外，經投保人、保險人雙方協(xié)商同意后，可變更本保險合同的有關內容，在本保險合同保險單或其他保險憑證上加以批注或附貼批單后生效，或由投保人和保險人訂立合同變更書面協(xié)議后生效。第三十三條在本保險合同成立后，被保險人持有的本保險未獲得境外就讀教育機構認可或未取得相應簽證的，投保人可以書面形式通知保險人取消本保險合同，但保險人根據本保險合同約定已給付保險金的，不得取消本保險合同。投保人取消本保險合同時，應當提供取消合同通知書、保險合同原件、投保人身份證明、發(fā)票、境外就讀教育機構不予認可/拒簽證明。保險人收到前款所述證明和資料后，本保險合同即于取消，保險人在30日內全額退還保險費。第三十四條在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人而解除本保險合同，但保險人根據本保險合同約定已給付保險金的，不得解除本保險合同。投保人解除本保險合同時，應當提供解除合同通知書、保險服務卡、投保人身份證明。本保險合同的效力至保險人接到前款所述證明和資料之日二十四時或通知書上載明的合同終止時間（以較晚者為準）終止。保險人在30日內退還相應未滿期凈保險費。爭議處理與法律適用第三十五條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交本保險合同載明的仲裁機構仲裁；本保險合同未載明仲裁機構或爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第三十六條與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。釋義意外：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。以零周歲為基數，自出生之日起每滿一年增加1周歲。子女:指與主被保險人存在父母-子女關系的婚生或非婚生子女、養(yǎng)子女和扶養(yǎng)關系的繼子女。妊娠費：包括保險期間內被保險人懷孕時相關的孕期檢查、分娩、流產以及由此引起的并發(fā)癥治療費。妊娠費也包括順產后48小時或剖腹產后96小時內產婦和新生兒住院護理費；被保險人的醫(yī)生與被保險人磋商后，認為在醫(yī)學上被保險人適合提前出院并實際出院的，在前述時間范圍內于被保險人家中或醫(yī)療診所實施的、由被保險人的醫(yī)生與被保險人磋商后確定的產后護理費。在被保險人家中實施的產后護理由注冊護士、醫(yī)生、護理醫(yī)生、助產護士或在生育和嬰兒健康領域有豐富經驗的醫(yī)生助理提供，包括父母教育、奶瓶/母乳喂養(yǎng)支持訓練、醫(yī)學必要且臨床適合的檢查（包括但不限于收集足夠樣本用于遺傳代謝病篩查）。子宮頸細胞學篩查：包括骨盆檢查，巴氏涂片收集、準備及相關化驗、診斷。乳腺癌篩查：包括乳腺鉬靶檢查，每年一次基線乳腺X光檢查、篩查性乳房X光檢查。糖尿病醫(yī)療設備和教育費：包括有相應資格的醫(yī)生處方開具的醫(yī)療設備費，Ⅰ型糖尿病/Ⅱ型糖尿病/妊娠糖尿病/其他特殊糖尿病病人自我管理訓練/教育（包括但不限于醫(yī)學營養(yǎng)治療）費。兒童預防和初級保健服務費：包括體格檢查、發(fā)育測量、感官檢查、神經精神發(fā)育評估、生長發(fā)育評估費，保險人承擔本項保險責任的次數上限如下：被保險人12周歲以下，不限次數；12～18周歲，每年3次；19～20周歲，每年1次。也包括醫(yī)生推薦的出生時遺傳代謝病篩查，聽力篩查，疫苗，尿檢，結核菌素檢查，紅細胞容積檢查、血紅蛋白檢查及其他合適的血檢查（包括但不限于鐮狀細胞病篩查）費。健康預防免疫費：指根據AffordableCareAct(ACA)法，聯邦政府要求的、針對下列疾病的、適用不同劑量/年齡/人群的預防免疫費：（一）成人：甲型肝炎，乙型肝炎，帶狀皰疹，人乳頭狀瘤病毒，流感，麻疹、腮腺炎、風疹，腦膜炎球菌，肺炎球菌，破傷風、白喉、百日咳，水痘；（二）18周歲以下少兒：破傷風、白喉、百日咳，b型流感嗜血桿菌，甲型肝炎，乙型肝炎，人乳頭狀瘤病毒，滅活脊髓灰質炎病毒，流感，麻疹、腮腺炎、風疹，腦膜炎球菌，肺炎球菌，螺旋狀病毒，水痘。乳房切除術后重建費：指被保險人接受屬保險責任范圍的乳房切除術后發(fā)生的下列費用：切除乳房重建、用于保持對稱外形的對側乳房手術和重建，假體，乳房切除各階段并發(fā)癥（包括但不限于淋巴水腫）治療費。頭皮假體費：指發(fā)生因自身免疫疾病導致斑禿發(fā)病從而頭發(fā)脫落情形時，接受醫(yī)學必需的頭皮假體費。鉛篩查費：包括對出生未滿12個月被保險人鉛中毒篩查，以及依據公共健康部門制定的有關指南有鉛中毒風險的6周歲以下被保險人篩查、診斷費。酒精濫用：指任何形式的病理性酒精飲用，會損害社會或職業(yè)功能，或依據身體耐受度或發(fā)作時身體癥狀產生生理依賴。藥物濫用：指任何形式的病理性藥物服用，會損害社會或職業(yè)功能，或依據身體耐受度或發(fā)作時身體癥狀產生生理依賴。流動手術機構：該機構可能為醫(yī)院一部分，或不屬于任何醫(yī)院，滿足下列條件：（一）符合所在地有關監(jiān)管或法律要求；（二）主要在其區(qū)域內實施手術；（三）配備具有資格的醫(yī)務人員，包括但不限于醫(yī)生、注冊護士；（四）有供緊急醫(yī)療使用的手術實、恢復室和醫(yī)療設備；（五）與醫(yī)院有合作協(xié)議，以便即刻接收在該機構接受治療后需要住院的病人。并發(fā)癥：指起源于或與已有傷害/疾病有關的衍生癥狀。先天性癥狀：指出生時已存在的癥狀，包括但不限于引起功能缺陷的先天性疾病或畸形。共付額：指醫(yī)學必需的醫(yī)療服務、治療和器械合理費用中由被保險人負責支付、保險人不予承擔的部分。接受醫(yī)療診所診療或醫(yī)院醫(yī)生門診后，接受該次診療要求的檢查或拍攝X光片的，共付額不適用該檢查或X光片拍攝費用。免賠額：指每一傷害或疾病發(fā)生的保險責任范圍內的費用中在該額度內的部分由被保險人負責支付，超過該額度的部分進入保險金支付范圍。耐用醫(yī)療設備：指可長期反復使用且無需替換，并可在無醫(yī)療監(jiān)護下居家使用的醫(yī)療設備。在身體無傷害或疾病時，該醫(yī)療設備沒有功用。緊急入院和急診：指對有足夠嚴重急性癥狀（包括但不限于突發(fā)疼痛）的意外傷害或疾病立即實施的住院治療或門診治療，不立即接受該治療會導致下列情形出現：（一）長期使被保險人健康處于危險狀態(tài)；（二）引起其他醫(yī)學上嚴重后果；（三）引起身體功能嚴重受損；（四）引起身體器官或組織嚴重、長期機能障礙。不包括伴有次急癥狀的已診斷慢性病癥狀，除非該癥狀突然加重，須要立即接受治療。直系親屬：指配偶、子女、兄、弟、姐、妹、父母、祖父母。試驗性治療：指醫(yī)生推薦的、就相應癥狀不被醫(yī)學界認為安全、有效的治療、設備或藥品，包括但不限于任何不符合公認醫(yī)療實踐的治療、療程、器械、藥品、藥品用法；以及在實施相應治療時需要政府機構批準但尚未取得批準的治療、療程、器械、藥品、藥品用法。助聽器：指用以幫助或補償受損聽力的、可穿戴非試驗性設備，不包括電池、感應線圈以及其他輔助聽力設備（包括但不限于調頻系統(tǒng)）。醫(yī)院：指由醫(yī)生或整骨醫(yī)師提供或在其管理下，主要為患病、遭受意外或殘疾人員提供診斷、治療、護理或康復等住院服務，24小時提供護理服務，符合相關標準從而已經所在地監(jiān)管機構批準或同意的機構，不包括主要用以為需要接受醫(yī)療或護理的人員提供專業(yè)護理及相關服務的機構。住院治療：指入住醫(yī)院至少18～24小時，醫(yī)院收取相應病房、膳食費。低蛋白飲食：指每次供給蛋白質含量少于1克、在醫(yī)生指導下用于遺傳代謝病飲食治療的定制食物，不包括本身低蛋白質含量的自然食物。醫(yī)學必需：指醫(yī)療服務或器械滿足下列全部條件:（一）就對應的癥狀、診斷或治療方法，合適、必要；（二）依據相應診斷而提供，或為對醫(yī)療癥狀的直接治療；（三）符合有關醫(yī)學組織良好醫(yī)療實踐標準；（四）非主要用以病人、醫(yī)生或其他醫(yī)療服務者便利；（五）能夠安全提供的最合適程度：就住院治療而言，意味著發(fā)生急性癥狀，因要接受的醫(yī)療服務或癥狀嚴重有必要住院，不能以門診方式或在其他醫(yī)療資源配置不太完備的機構受安全、充分的治療。醫(yī)生處方要求、授權或指定醫(yī)療服務的行為本身不被認為醫(yī)學必需。精神疾?。鹤钚掳姹镜膰H疾病分類或美國精神協(xié)會診斷和統(tǒng)計手冊確定的精神類疾病。個人最大負擔額：指合理醫(yī)療費用中，不包括共付額部分、免賠額部分、超過《保險計劃表》中列明的每次費用限額/累計費用限額部分的費用，被保險人負擔的限額，達到該額度后，醫(yī)療保險金給付比例統(tǒng)一為100%。門診治療：指被保險人在醫(yī)院、醫(yī)療診所、流動手術機構或類似機構以門診方式接收治療，不被收取病房費、膳食費。醫(yī)生：指在相應執(zhí)照范圍內從事醫(yī)術職業(yè)者，不包括被保險人或其配偶/父母/岳父母/子女以及其他親屬，以及其他與被保險人一同居住人員。物理療法：指物理或機械治療、電療、超聲波療、任何形式熱療、按摩、推拿。首選醫(yī)療服務機構：指參加首選醫(yī)療服務網絡（PPO）、同意按協(xié)商價格結算全額醫(yī)療費用的醫(yī)院、醫(yī)生或其他醫(yī)療中心。首選醫(yī)療服務網絡(PPO)：指首選醫(yī)療服務機構組成的網絡。既往癥：指在保險責任生效前六個月內首發(fā)，顯現癥狀，或就此接受醫(yī)生診治、被推薦治療或藥物的傷害或疾病。合理費用：指在沒有保險情況下醫(yī)療服務提供者就提供的診療服務或器械正常收取的費用。提供診療服務的，該費用應不超過同一區(qū)域具有類似培訓或經驗的提供者主流收費水平；提供器械的，應不超過同一區(qū)域相同或基本相同的器械收費水平。注冊護士：指畢業(yè)后經護士考試機構或其他官方機構批準或登記從事護理的護士，合法在名字后附”R.N.”或“R.P.N”。輟學：指休學、退學或因被保險人身故而中斷學業(yè)。學費：指被保險人在海外教育機構就讀課程時所收取的入學和注冊費用（包括參加上述課程的實驗費用）,不包括住宿費、膳食費、書本費以及其他雜費。未滿期保險費：對被保險人享有的各項責任，相應未滿期保險費=對應保險費×[1-(對該被保險人保險責任已經過月數/該被保險人保險期間月數)]。已經過月數不足一月的，按一月計算。未滿期凈保險費：未滿期凈保險費=未滿期保險費×（1-35%）。

附件：標準保險福利表（注：所有福利、限額適用每一主保險人或附屬被保險人。）表一限額

主被保險人限額

附屬被保險人-配偶限額

附屬被保險人-子女境外醫(yī)療保險責任有/無保險金額$500,000$500,000$500,000每一傷害或疾病限額$500,000$500,000$500,000保險期間免賠額$0$0$0個人最大自付限額$2,500$2,500$2,500境內醫(yī)療保險責任有/無保險金額￥50,000￥50,000￥50,000意外傷害保險責任有/無保險金額約定約定約定緊急援助保險責任有/無法律援助推薦包含包含包含藥品遞送包含，不承擔藥品、遞送費用包含，不承擔藥品、遞送費用包含，不承擔藥品、遞送費用醫(yī)療轉運$50,000$50,000$50,000親屬境外探訪$10,00$10,00$10,00返回境內探親$10,00$10,00$10,00證件重置$500$500$500輟學補償$10,000$10,000$10,000遺體運送$15,000$15,000$15,000表二境外/境內醫(yī)療保險責任首選醫(yī)療服務網絡內+首選醫(yī)療服務網絡外，境內醫(yī)療診所每次治療共付額$20，給付比例100%給付比例75%醫(yī)院住院每次治療共付額$50，給付比例100%給付比例75%醫(yī)院醫(yī)生門診每次治療共付額$50，給付比例100%給付比例75%+保險人與首選醫(yī)療服務網絡內結算醫(yī)療費用基于保險人協(xié)商價格水平。首選醫(yī)療服務機構同意按此結算全部費用。被保險人遭受意外,在非首選醫(yī)療服務機構接受緊急醫(yī)療的,緊急醫(yī)療費用視為在首選醫(yī)療服務機構發(fā)生。首選醫(yī)療服務機構不能提供被保險人接受的醫(yī)療服務或器械的,相應的費用視為在首選醫(yī)療服務機構發(fā)生。表三境外醫(yī)療保險責任醫(yī)療費用每一被保險人限額妊娠費合理費用精神疾病（包括酒精濫用、藥物濫用）住院治療合理費用精神疾病（包括酒精濫用、藥物濫用）門診治療合理費用，年累計給付次數限額30次后背和脊柱門診治療（包括物理治療）年累計費用限額$1,000，周累計給付次數限額3次，次費用限額$50針灸、物理治療住院：年累計費用限額$1,000門診：年累計次數限額20次，次費用限額$50新生嬰兒常規(guī)護理年累計費用限額$750健康預防免疫合理費用18周歲以上女性被保險人每次一次子宮頸癌及早期病變細胞學篩查合理費用乳腺癌篩查合理費用自然牙意外傷害修補年累計費用限額$500門診處方藥，包括口服避孕藥和器械納入保險責任費用比例50%助聽器費每三年每耳每一聽力設備費用次限額$1,000頭皮假體費合理費用，年累計費用限額$500鉛篩查費合理費用低蛋白飲食費合理費用附件人身保險傷殘評定標準中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯合發(fā)布二零一三年六月八日

目錄前言人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）1神經系統(tǒng)的結構和精神功能1.1腦膜的結構損傷1.2腦的結構損傷，智力功能障礙1.3意識功能障礙2眼，耳和有關的結構和功能2.1眼球損傷或視功能障礙2.2視功能障礙 2.3眼球的晶狀體結構損傷2.4眼瞼結構損傷2.5耳廓結構損傷或聽功能障礙2.6聽功能障礙 3發(fā)聲和言語的結構和功能 3.1鼻的結構損傷3.2口腔的結構損傷 3.3發(fā)聲和言語的功能障礙4心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能4.1心臟的結構損傷或功能障礙4.2脾結構損傷 4.3肺的結構損傷 4.4胸廓的結構損傷 5消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能 5.1咀嚼和吞咽功能障礙 5.2腸的結構損傷5.3胃結構損傷 5.4胰結構損傷或代謝功能障礙5.5肝結構損傷 6泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能 6.1泌尿系統(tǒng)的結構損傷 6.2生殖系統(tǒng)的結構損傷 7神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能7.1頭頸部的結構損傷7.2頭頸部關節(jié)功能障礙 7.3上肢的結構損傷，手功能或關節(jié)功能障礙7.4骨盆部的結構損傷7.5下肢的結構損傷，足功能或關節(jié)功能障礙7.6四肢的結構損傷，肢體功能或關節(jié)功能障礙 7.7脊柱結構損傷和關節(jié)活動功能障礙 7.8肌肉力量功能障礙8皮膚和有關的結構和功能 8.1頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙8.2各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

前言根據保險行業(yè)業(yè)務發(fā)展要求，制訂本標準。本標準制定過程中參照世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》（以下簡稱“ICF”）的理論與方法，建立新的殘疾標準的理論架構、術語體系和分類方法。本標準制定過程中參考了國內重要的傷殘評定標準，如《勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，符合國內相關的殘疾政策，同時參考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標準。本標準建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎，各保險公司應根據自身的業(yè)務特點，根據本標準的方法、內容和結構，開發(fā)保險產品，提供保險服務。本標準負責起草單位：中國保險行業(yè)協(xié)會。本標準規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。1適用范圍本標準適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。2術語和定義下列術語和定義適用于本標準。2.1傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。2.2身體結構：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。2.3身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。3標準的內容和結構本標準參照ICF有關功能和殘疾的分類理論與方法，建立“神經系統(tǒng)的結構和精神功能”、“眼，耳和有關的結構和功能”、“發(fā)聲和言語的結構和功能”、“心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能”、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能”、“神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”和“皮膚和有關的結構和功能”8大類，共281項人身保險傷殘條目。本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。4傷殘的評定原則4.1確定傷殘類別：評定傷殘時，應根據人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。4.2確定傷殘等級：應根據傷殘情況，在同類別傷殘下，確定傷殘等級。4.3確定保險金給付比例：應根據傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。4.4多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。5說明本標準中“以上”均包括本數值或本部位。人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。神經系統(tǒng)的結構和精神功能腦膜的結構損傷外傷性腦脊液鼻漏或耳漏10級腦的結構損傷，智力功能障礙顱腦損傷導致極度智力缺損（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，處于完全護理依賴狀態(tài)1級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），日常生活需隨時有人幫助才能完成，處于完全護理依賴狀態(tài)2級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），不能完全獨立生活，需經常有人監(jiān)護，處于大部分護理依賴狀態(tài)3級顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態(tài)4級注：eq\o\ac(○,1)護理依賴：應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。eq\o\ac(○,2)基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。eq\o\ac(○,3)護理依賴的程度分三級：（1）完全護理依賴指生活完全不能自理，上述六項基本日常生活活動均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部不能自理，上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。意識功能障礙意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能，包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。顱腦損傷導致植物狀態(tài)1級注：植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺周期，不能理解和表達語言，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運動，丘腦下部及腦干功能基本保存。眼，耳和有關的結構和功能眼球損傷或視功能障礙視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。雙側眼球缺失1級一側眼球缺失，且另一側眼盲目5級1級一側眼球缺失，且另一側眼盲目4級2級一側眼球缺失，且另一側眼盲目3級3級一側眼球缺失，且另一側眼低視力2級4級一側眼球缺失，且另一側眼低視力1級5級一側眼球缺失7級視功能障礙除眼盲目和低視力外，本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。雙眼盲目5級2級雙眼視野缺損，直徑小于5°2級雙眼盲目大于等于4級3級雙眼視野缺損，直徑小于10°3級雙眼盲目大于等于3級4級雙眼視野缺損，直徑小于20°4級雙眼低視力大于等于2級5級雙眼低視力大于等于1級6級雙眼視野缺損，直徑小于60°6級一眼盲目5級7級一眼視野缺損，直徑小于5°7級一眼盲目大于等于4級8級一眼視野缺損，直徑小于10°8級一眼盲目大于等于3級9級一眼視野缺損，直徑小于20°9級一眼低視力大于等于1級。10級一眼視野缺損，直徑小于60°10級注：=1\*GB3①視力和視野級別低視力及盲目分級標準最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05（三米指數）盲目30.050.02（一米指數）40.02光感5無光感如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級；如直徑小于10°者為盲目4級。本標準視力以矯正視力為準，經治療而無法恢復者。eq\o\ac(○,2)視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉動所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學習或其他活動。眼球的晶狀體結構損傷外傷性白內障10級注：外傷性白內障：凡未做手術者，均適用本條；外傷性白內障術后遺留相關視功能障礙，參照有關條款評定傷殘等級。眼瞼結構損傷雙側眼瞼顯著缺損8級雙側眼瞼外翻8級雙側眼瞼閉合不全8級一側眼瞼顯著缺損9級一側眼瞼外翻9級一側眼瞼閉合不全9級注：眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。耳廓結構損傷或聽功能障礙聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質有關的感覺功能。雙耳聽力損失大于等于91dB，且雙側耳廓缺失2級雙耳聽力損失大于等于91dB，且一側耳廓缺失3級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失，另一側耳廓缺失大于等于50%3級雙耳聽力損失大于等于71dB，且雙側耳廓缺失3級雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失4級雙耳聽力損失大于等于56dB，且雙側耳廓缺失4級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失大于等于50%4級雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失大于等于50%5級雙耳聽力損失大于等于56dB，且一側耳廓缺失5級雙側耳廓缺失5級一側耳廓缺失，且另一側耳廓缺失大于等于50%6級一側耳廓缺失8級一側耳廓缺失大于等于50%9級聽功能障礙雙耳聽力損失大于等于91dB4級雙耳聽力損失大于等于81dB5級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于71dB5級雙耳聽力損失大于等于71dB6級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB6級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB7級一耳聽力損失大于等于71dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB7級一耳聽力損失大于等于71dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB8級一耳聽力損失大于等于91dB8級一耳聽力損失大于等于56dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB9級一耳聽力損失大于等于71dB9級雙耳聽力損失大于等于26dB10級一耳聽力損失大于等于56dB10級發(fā)聲和言語的結構和功能鼻的結構損傷外鼻部完全缺失5級外鼻部大部分缺損7級鼻尖及一側鼻翼缺損8級雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖8級一側鼻翼缺損9級單側鼻腔或鼻孔閉鎖10級口腔的結構損傷舌缺損大于全舌的2/33級舌缺損大于全舌的1/36級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于16枚9級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于8枚10級發(fā)聲和言語的功能障礙本標準中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。語言功能完全喪失8級注：語言功能完全喪失指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的耳鼻喉科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能心臟的結構損傷或功能障礙胸部損傷導致心肺聯合移植1級胸部損傷導致心臟貫通傷修補術后，心電圖有明顯改變3級胸部損傷導致心肌破裂修補8級脾結構損傷腹部損傷導致脾切除8級腹部損傷導致脾部分切除9級腹部損傷導致脾破裂修補10級肺的結構損傷胸部損傷導致一側全肺切除4級胸部損傷導致雙側肺葉切除4級胸部損傷導致同側雙肺葉切除5級胸部損傷導致肺葉切除7級胸廓的結構損傷本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。胸部損傷導致大于等于12根肋骨骨折8級胸部損傷導致大于等于8根肋骨骨折9級胸部損傷導致大于等于4根肋骨缺失9級胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折10級胸部損傷導致大于等于2根肋骨缺失10級消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能咀嚼和吞咽功能障礙咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全喪失1級注：咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。腸的結構損傷腹部損傷導致小腸切除大于等于90%1級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%，合并短腸綜合癥2級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%4級腹部或骨盆部損傷導致全結腸、直腸、肛門結構切除，回腸造瘺4級腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除，且結腸部分切除，結腸造瘺5級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%,且包括回盲部切除6級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結腸部分切除8級骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且遺留永久性乙狀結腸造口9級骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且瘢痕形成10級胃結構損傷腹部損傷導致全胃切除4級腹部損傷導致胃切除大于等于50%7級胰結構損傷或代謝功能障礙本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。腹部損傷導致胰完全切除1級腹部損傷導致胰切除大于等于50%，且伴有胰島素依賴3級腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除4級腹部損傷導致胰切除大于等于50%6級腹部損傷導致胰部分切除8級肝結構損傷腹部損傷導致肝切除大于等于75%2級腹部損傷導致肝切除大于等于50%5級腹部損傷導致肝部分切除8級泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能泌尿系統(tǒng)的結構損傷腹部損傷導致雙側腎切除1級腹部損傷導致孤腎切除1級骨盆部損傷導致雙側輸尿管缺失5級骨盆部損傷導致雙側輸尿管閉鎖5級骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失，另一側輸尿管閉鎖 5級骨盆部損傷導致膀胱切除5級骨盆部損傷導致尿道閉鎖5級骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失，另一側輸尿管嚴重狹窄7級骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖，另一側輸尿管嚴重狹窄7級腹部損傷導致一側腎切除8級骨盆部損傷導致雙側輸尿管嚴重狹窄8級骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失，另一側輸尿管狹窄8級骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖，另一側輸尿管狹窄8級腹部損傷導致一側腎部分切除9級骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失9級骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖9級骨盆部損傷導致尿道狹窄9級骨盆部損傷導致膀胱部分切除9級腹部損傷導致腎破裂修補10級骨盆部損傷導致一側輸尿管嚴重狹窄10級骨盆部損傷導致膀胱破裂修補10級生殖系統(tǒng)的結構損傷會陰部損傷導致雙側睪丸缺失3級會陰部損傷導致雙側睪丸完全萎縮3級會陰部損傷導致一側睪丸缺失，另一側睪丸完全萎縮3級會陰部損傷導致陰莖體完全缺失4級會陰部損傷導致陰道閉鎖5級會陰部損傷導致陰莖體缺失大于50%5級會陰部損傷導致雙側輸精管缺失6級會陰部損傷導致雙側輸精管閉鎖6級會陰部損傷導致一側輸精管缺失，另一側輸精管閉鎖6級胸部損傷導致女性雙側乳房缺失7級骨盆部損傷導致子宮切除7級胸部損傷導致女性一側乳房缺失，另一側乳房部分缺失8級胸部損傷導致女性一側乳房缺失9級骨盆部損傷導致子宮部分切除9級骨盆部損傷導致子宮破裂修補10級會陰部損傷導致一側睪丸缺失10級會陰部損傷導致一側睪丸完全萎縮10級會陰部損傷導致一側輸精管缺失10級會陰部損傷導致一側輸精管閉鎖10級神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能頭頸部的結構損傷雙側上頜骨完全缺失2級雙側下頜骨完全缺失2級一側上頜骨及對側下頜骨完全缺失2級同側上、下頜骨完全缺失3級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于24枚3級一側上頜骨完全缺失3級一側下頜骨完全缺失3級一側上頜骨缺損大于等于50%，且口腔、顏面部軟組織缺損大于20cm24級一側下頜骨缺損大于等于6cm，且口腔、顏面部軟組織缺損大于20cm24級面頰部洞穿性缺損大于20cm24級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于20枚5級一側上頜骨缺損大于25%，小于50%，且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm25級一側下頜骨缺損大于等于4cm，且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm25級一側上頜骨缺損等于25%，且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm26級面部軟組織缺損大于20cm2，且伴發(fā)涎瘺6級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于16枚7級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于12枚8級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于8枚9級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于4枚10級顱骨缺損大于等于6cm210級頭頸部關節(jié)功能障礙單側顳下頜關節(jié)強直，張口困難Ⅲ度6級雙側顳下頜關節(jié)強直，張口困難Ⅲ度6級雙側顳下頜關節(jié)強直，張口困難Ⅱ度8級一側顳下頜關節(jié)強直，張口困難I度10級注：張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間（相當于4.5cm左右）；張口困難I度指大張口時，只能垂直置入食指和中指（相當于3cm左右）；張口困難Ⅱ度指大張口時，只能垂直置入食指（相當于1.7cm左右）；張口困難Ⅲ度指大張口時，上、下切牙間距小于食指之橫徑。上肢的結構損傷，手功能或關節(jié)功能障礙雙手完全缺失4級雙手完全喪失功能4級一手完全缺失，另一手完全喪失功能4級雙手缺失（或喪失功能）大于等于90%5級雙手缺失（或喪失功能）大于等于70%6級雙手缺失（或喪失功能）大于等于50%7級一上肢三大關節(jié)中，有兩個關節(jié)完全喪失功能7級一上肢三大關節(jié)中，有一個關節(jié)完全喪失功能8級雙手缺失（或喪失功能）大于等于30%8級雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%9級雙上肢長度相差大于等于10cm9級雙上肢長度相差大于等于4cm10級一上肢三大關節(jié)中，因骨折累及關節(jié)面導致一個關節(jié)功能部分喪失10級注：手缺失和喪失功能的計算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標準中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計算的結果。骨盆部的結構損傷骨盆環(huán)骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于8cm7級髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于8cm7級骨盆環(huán)骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于6cm8級髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于6cm8級骨盆環(huán)骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于4cm9級髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于4cm9級骨盆環(huán)骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm10級髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm10級下肢的結構損傷，足功能或關節(jié)功能障礙雙足跗跖關節(jié)以上缺失6級雙下肢長度相差大于等于8cm7級一下肢三大關節(jié)中，有兩個關節(jié)完全喪失功能7級雙足足弓結構完全破壞7級一足跗跖關節(jié)以上缺失7級雙下肢長度相差大于等于6cm8級一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構破壞大于等于1/38級雙足十趾完全缺失8級一下肢三大關節(jié)中，有一個關節(jié)完全喪失功能8級雙足十趾完全喪失功能8級雙下肢長度相差大于等于4cm9級一足足弓結構完全破壞9級雙足十趾中，大于等于五趾缺失9級一足五趾完全喪失功能9級一足足弓結構破壞大于等于1/310級雙足十趾中，大于等于兩趾缺失10級雙下肢長度相差大于等于2cm10級一下肢三大關節(jié)中，因骨折累及關節(jié)面導致一個關節(jié)功能部分喪失10級注：=1\*GB3①足弓結構破壞：指意外損傷導致的足弓缺失或喪失功能。=2\*GB3②足弓結構完全破壞指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞，包括缺失和喪失功能；足弓1/3結構破壞指足三弓的任一弓的結構破壞。=3\*GB3③足趾缺失：指自趾關節(jié)以上完全切斷。四肢的結構損傷，肢體功能或關節(jié)功能障礙三肢以上缺失(上肢在腕關節(jié)以上,下肢在踝關節(jié)以上)1級三肢以上完全喪失功能1級二肢缺失（上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），且第三肢完全喪失功能1級一肢缺失（上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），且另二肢完全喪失功能1級二肢缺失(上肢在肘關節(jié)以上，下肢在膝關節(jié)以上)2級一肢缺失（上肢在肘關節(jié)以上，下肢在膝關節(jié)以上），且另一肢完全喪失功能2級二肢完全喪失功能2級一肢缺失（上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上），且另一肢完全喪失功能3級二肢缺失(上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上)3級兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)完全喪失功能4級一肢缺失(上肢在肘關節(jié)以上，下肢在膝關節(jié)以上)5級一肢完全喪失功能5級一肢缺失(上肢在腕關節(jié)以上，下肢在踝關節(jié)以上)6級四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折9級注：=1\*GB3①骺板：骺板的定義只適用于兒童，四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發(fā)育，如果存在肢體發(fā)育障礙的，應當另行評定傷殘等級。=2\*GB3②肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關節(jié)（上肢腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)或下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)）功能的喪失。=3\*GB3③關節(jié)功能的喪失指關節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關節(jié)不能隨意識活動。脊柱結構損傷和關節(jié)活動功能障礙本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位，本標準中的關節(jié)活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合，且頸部或腰部活動度喪失大于等于75%7級脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合，且頸部或腰部活動度