連枷胸和肺挫傷的研究進展

連枷胸和肺挫傷概念胸部創(chuàng)傷中常見單純性和復合性發(fā)生機制強大暴力胸內(nèi)正壓胸內(nèi)負壓肺挫傷的分型I型－由壓縮胸壁作用于肺實質(zhì);II型－由脊椎對肺組織的剪切作用；III型－由肋骨的骨折端對其下方的肺組織直接損傷；IV型－是由胸膜與肺組織之間的粘連帶．在暴力作用下將肺實質(zhì)撕裂。（RashidMA,Wikstrom,OrtenwallP.Outcomeoflungtrauma.EurJSurg,2000,166:22-28.）

病理生理連枷胸的病理生理反常呼吸1909年Brauer－“Pendelluft”理論，即所謂“氣體擺動”學說，“氣體擺動”理論持續(xù)了幾十年。1975年否定了“氣體擺動”學說。到70年代，國外多數(shù)學者認為從病理生理學講，連枷胸之所以出現(xiàn)呼吸窘迫及低氧血癥，胸壁的反常運動是相對次要的，主要是因為肺挫傷造成的肺實質(zhì)的損害。（MaloneyJvJr,SchmutserKJ,RaschkeE.Paradoxicalrespirationand"Pendelluft".JThoracCardiovascSurg,1961,41:291CullenP,ModellJH,KirbyRR,etal.Treatmentofflailchest.Useofintermitentmandatoryventilationandpositiveendexpiratorypressure.ArchSurg,1975,110:1099.）肺挫傷的病理生理

低氧血癥

通常認為肺挫傷后肺內(nèi)分流,由通氣血流比率失調(diào)所引起；但有學者肺挫傷面積與低氧血癥并不完全一致。通過CT量化肺挫傷面積發(fā)現(xiàn)，肺挫傷病人在同一挫傷面積上有著不同的肺血管反應性，可分為血管反應組、弱反應組及無反應組，正是由于有著不同的肺血管收縮性而致不同的分流率，故低氧血癥與挫傷面積可不完全一致。（CravenKD,OppenheimerL,WoodLDH.Effectsofcontusionandflailchestonpulmonaryperfusionandoxygenexchange.JApplphysiol474:729;1979.

WagnerRB,SlivkoBJamiesonPM,etal.Effectoflungcontusiononpulmonaryhemodynamics.AnnThoracSurg,1991;52(1):51-57.）肺挫傷與細胞因子嚴重創(chuàng)傷和感染因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應，但由于機體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布效應，則可使炎癥反應擴大甚至失去控制，最終導致以細胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應。肺挫傷后常伴發(fā)繼發(fā)性肺損傷，研究表明肺挫傷后由機械性損傷因素刺激所啟動的一系列創(chuàng)傷免疫反應．如炎癥細胞激活、釋放大量炎性介質(zhì)，包括TNF、IL－6、1L－8等，是導致以上肺部繼發(fā)性改變的主要因素。IL-6與肺損傷的關(guān)系IL-6被稱為細胞因子的核心成員，可作為反映機體炎癥與疾病嚴重程度的重要指標。肺挫傷后導致的血清IL-6濃度持續(xù)升高，可激活中性粒細胞并在炎癥部位聚集，釋放大量彈力蛋白酶及各種毒性氧自由基，造成肺毛細血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞損害及血管外基質(zhì)破壞，導致肺血管通透性增高、肺泡表面活性物質(zhì)破壞，引起嚴重的肺泡及肺間質(zhì)水腫，進而導致劇烈的全身炎癥反應，是導致ARDS的重要因素。Toll-likereceptor(TLR)與肺損傷TLR是介導生物原性和非生物原性刺激而啟動炎癥反應的門戶蛋白。目前，對TLR調(diào)控免疫反應信號傳導途徑的研究已成為分子免疫學領(lǐng)域的研究熱點，認為主要存在髓樣分化蛋白88(MyD88，是一種轉(zhuǎn)接蛋白)依賴性和MyD88非依賴性兩條主要調(diào)控途徑。它可作為炎癥反應網(wǎng)絡中啟動急性炎癥反應的扳機點。它激活后可以引起一系列下游分子的活化，并活化通用轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、AP-1等，最終引起以TNF-α、IL-1、IL-6等為中心的促炎癥因子激活，放大炎癥反應，導致多種炎癥因子的瀑布式釋放，形成第二次打擊力量而產(chǎn)生生物學損傷效應。體外實驗表明TLR-4對TNF-α、IL-6，IL-8的表達起增量調(diào)節(jié)。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與肺損傷VEGF是一種特異作用于血管內(nèi)皮細胞、兼具血管生長和滲透作用的多功能細胞因子，動物模型提示VEGF過量表達在肺水腫形成中可能發(fā)揮重要作用。肺是體內(nèi)VEGF的最大的來源，VEGF在肺內(nèi)主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞和肺間充質(zhì)細胞表達。VEGF能顯著增加微血管的通透性，其效能是組織胺的50000倍?，F(xiàn)有的研究工作表明炎性細胞因子TNF、IL-6、IL-8在肺挫傷后繼發(fā)性肺損傷中起著重要作用：肺挫傷后1-2天TNF增高顯著，3-5天后明顯下降；而IL-6、IL-8在傷后3-5天明顯增高，持續(xù)時間較長;IL-6與肺挫傷后肺水腫有關(guān)。對肺挫傷合并少量血胸患者，注意其胸液IL-6、IL-8濃度的監(jiān)測，可更敏感地觀察肺挫傷的治療效果、預測肺損傷的演變。（陳勇兵陳如坤蔡巍巍肺挫傷患者炎性細胞因子白細胞介素6、白細胞介素8的變化及臨床意義江蘇醫(yī)藥2002;28(9):685-686.朱孝中陳勇兵錢永躍肺挫傷患者炎性細胞因子TNF、IL-6的動態(tài)變化及其臨床意義實用臨床醫(yī)藥雜志2003;7(3):249-251.周建華，徐志飛，孫耀昌.兔肺挫傷后血清白細胞介素－6水平變化與肺水腫的關(guān)系.中華創(chuàng)傷雜志2000，16（11）：651-653.）肺挫傷組TNF-a在傷后4小時左右即迅速達到峰值，TLR-4mRNA表達高峰出現(xiàn)在傷后6小時左右，TLR-4mRNA的表達峰值明顯晚于TNF-a。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)考慮為：肺挫傷發(fā)生后炎癥反應即開始啟動，TNF-a的大量表達促進TLR-4表達的上調(diào)。肺挫傷后由機械性損傷因素刺激所啟動的一系列創(chuàng)傷免疫反應，TLR-4與其他炎性細胞因子之間形成一個“正反饋”環(huán)，使炎癥反應不斷遞增放大形成瀑鏈式反應。瀑鏈式反應形成的第二次打擊力量導致遠離挫傷區(qū)域中心的部位出現(xiàn)損傷和肺水代謝異常。AQP-1mRNA表達于肺挫傷后2小時開始下降，肺組織炎性細胞因子如TLR-4、TNF-a等4小時左右才開始逐漸上升，明顯滯后于AQP-1的表達下調(diào)。提示炎性因子可能不是直接介導AQP-1表達減少的原因，其主要原因可能跟導致肺挫傷發(fā)生的機械性損傷有關(guān)—創(chuàng)傷使肺泡和血管內(nèi)皮在肺損傷過程中大量受到破壞。另外，隨著時間的推移肺水含量卻呈逐漸上升趨勢，提示AQP-1參與了肺挫傷早期肺水代謝的過程。AQP-1引起肺挫傷后肺水腫的可能發(fā)病機制是：AQP-1的表達或功能下降減少了肺水腫時機體清除過多水腫液的能力，導致過多液體在肺泡腔、肺間質(zhì)的積聚，從而加重肺泡和間質(zhì)水腫。連枷胸和肺挫傷救治

疼痛問題：是連枷胸和肺挫傷病人最突出的癥狀，不僅能引起呼吸功能障礙，也是引起肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張，甚至ARDS的重要因素。止痛方法：藥物止痛、肋間神經(jīng)阻滯、骨折痛點封閉及骨折固定外．也可采用持續(xù)硬膜外麻醉治療嚴重多根多段肋骨骨折。

反常呼吸運動

60年代以前，“Pendelluft”理論－采用胸壁牽引固定；

1956年Avery提出“呼吸內(nèi)固定法”即控制性機械通氣治療連枷胸，在70年代曾風行一時；但有學者認為機械呼吸治療法是“成功的技術(shù)，錯誤的處理”（TrinkleJK,FurmanRW,HinshawMA,etal.Pulmonarycontusionpathogenesisandeffectofvariousresuscitativemeasures.AnnThoracSurg,1973,16:568.）。多數(shù)學者認為連枷胸之所以出現(xiàn)呼吸窘迫及低氧血癥，胸壁的反常運動是相對次要的，主要是因為肺挫傷造成的肺實質(zhì)的損害（CullenP,ModellJH,KirbyRR,etal.Treatmentofflailchest.Useofintermitentmandatoryventilationandpositiveendexpiratorypressure.ArchSurg,1975,110:1099.）。

近年來西方國家的一些創(chuàng)傷中心仍主張手術(shù)內(nèi)固定胸壁，并進行了深入的研究。

近10余年歐美學者通過臨床實踐證明恰當?shù)男乇趦?nèi)固定術(shù)比機械通氣具有更多優(yōu)點：（1)縮短住院時間，減少并發(fā)癥；（2)將復雜危重的胸外傷簡化為簡單的開胸手術(shù)；（3)可完全糾正胸廓畸形。新的趨勢是尋找更為合理的胸壁內(nèi)固定材料和方法。但是國內(nèi)多數(shù)學者認為，肺挫傷只是加重連枷胸呼吸窘迫及引起低氧血癥的重要因素，但不是唯一因素。這與國外學者認為肺挫傷是主要因素的觀點是不同的。

肺挫傷的治療充分供氧，糾正低氧血癥；早期激素、適時中醫(yī)中藥治療；肺挫傷合并其他損傷的處理：增加了肺挫傷處理上的復雜性，有時也是ARDS發(fā)生的誘因，應該及時、正確處理。

（陳勇兵，顧泗榮，楊辰.大劑量地塞米松治療肺挫傷的研究中華實驗外科雜志1999,16（1）:70-71.陳勇兵施立楊文濤等.肺挫傷患者的臨床治療分析中華醫(yī)學雜志2005,85(21):1504-1505.陳勇兵黃生強江志強等參麥注射液治療嚴重肺挫傷的臨床效果江蘇醫(yī)藥2007;33(3):304-305.）肺挫傷后肺部感染的預防肺挫傷后肺部感染和ARDS是常見而嚴重的并發(fā)癥，也是后期死亡的重要原因。近年的研究發(fā)現(xiàn)：嚴重肺挫傷時，機體對細菌和內(nèi)毒素(LPS)易感性增加；細菌移位；皮質(zhì)激素應用，減低機體對細菌的抵抗力。應用大劑量廣譜抗生素治療，以防治感染。（CohnSM.Pulmonarycontusion:reviewoftheclinicalentity.JTrauma,1997,42(5):973-979.）國內(nèi)較有爭議的問題是連枷胸肺挫傷合并休克時如何選擇擴容液體。

連枷胸肺挫傷與抗休克的矛盾之處；1／3全血[相當于失血量)和2／3晶體液快速擴容，即所調(diào)快速、足量、稀釋的原則．并認為白蛋白有加重防水腫之嫌。有學者認為胸部創(chuàng)傷休克患者快速補充大量晶體液雖有利于休克的糾正，但可加重肺水腫和呼吸困難。多數(shù)學者認為對連枷胸肺挫傷患者的抗休克擴容治療在液體種類和輸液速度方面應有別于無胸外傷的休克患者，主張在基本補足血容量、改善微循環(huán)后應控制輸液速度和輸液量．特別是晶體液量．有學者提出應用膠晶高滲混合液治療連枷胸休克患者．由5％碳酸氫鈉250m1十6％低分子右旋糖酐500m1十白蛋白50ml組成一個單位或加20％甘露酵，視病情重復應用2—3個單位．有迅速糾正休克、減輕肺水腫、防止發(fā)生ARDS的作用。

有的學者提出早期在抗休克同時給20％甘露醇和地塞米松，特別是并有顱腦損傷者．甘露醇既可減輕腦、肺水腫．又有清除氧自由基、減輕休克糾正后的再灌注損傷。

連枷胸和肺挫傷的呼吸機治療呼吸機的發(fā)展史簡單到復雜、從功能單一到功能齊全的過程。1928--“鐵肺”(里程碑）;1940--第一臺間歇正壓通氣(IPPV)麻醉機誕生;1946--第一臺間歇正壓呼吸機被應用于臨床;1950年，瑞典研制出世界上第一臺容量控制型呼吸機;1980年以后，功能齊全、性能先進、可靠性高、集定壓定容于一體的新型呼吸機大量出現(xiàn)，推動并促進通氣技術(shù)和通氣模式向更高層次發(fā)展。臨床經(jīng)常采用的通氣技術(shù)和通氣模式間歇正壓通氣〔IPPV)；同步間歇指令性通氣(SIMV)；分鐘指令性通氣(MMV)；持續(xù)氣道正壓(CPAP)；壓力支持通氣(PSV)；容量支持(VSV)通氣。連枷胸和肺挫傷的呼吸支持目的：臨床應用呼吸機治療，在起到連枷胸內(nèi)固定的同時，正壓通氣可促進肺膨脹，增加肺的順應性，有利于氣體交換；同時肺泡內(nèi)壓升高可減少毛細血管內(nèi)液體外滲，減輕肺水腫。呼吸模式：SIMV+PEEP較常用；呼吸機參數(shù)