燒傷護(hù)理常規(guī)燒傷是山熱力（火焰、蒸汽、熱的液體或固體）、化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或黃磷等），電流及放射線等作用于人體引起的一種損傷。二、 臨床特點一度燒傷局部特征：表皮輕度灼紅、感覺過敬、無水泡，3、7日愈合，無瘢痕。二度燒傷（淺）:真皮淺層水泡較大、泡壁薄、水腫明顯，劇痛，2周左右愈合，冇色素沉著，無瘢痕八二度燒傷/深）：真皮深層水泡較小、泡壁厚、基底蒼白或紅白相間、水腫、可見網(wǎng)狀血管栓塞，感覺遲鈍。3、4周愈合，留瘢痕。三度燒傷：皮膚全層可達(dá)皮下無水泡、焦黃、蠟白、碳化、堅韌，可見樹枝狀栓塞的靜脈網(wǎng)，痛覺消失，愈合較慢，面積小者可自愈，面積大者需植皮，留瘢痕，影響功能和美觀。三、 醫(yī)療目標(biāo)（―）防治休克。（二） 妥善處理創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)功能。（三） 防治敗血癥及其他并發(fā)癥。四、 護(hù)理目標(biāo)（-）病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)組。（二） 病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。（三） 燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合（四） 病人情緒穩(wěn)定，認(rèn)同自我，配合治療護(hù)理。（五） 營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持基本穩(wěn)定。（六） 未發(fā)生并發(fā)癥或能及時發(fā)現(xiàn)處理。五、 護(hù)理問題/關(guān)鍵點：（-）有窒息的危險；（二） 自我形象紊亂；體液不足；（三） 皮膚完整性受損；（四） 自我形象紊亂；（五） 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；（六） 潛在并發(fā)癥：感染應(yīng)激性潰瘍；（七） 教育需求。六、 評估（-）一般評估1?一般悄況：年齡、性別、婚姻、職業(yè)、飲食及睡眠，女病人月經(jīng)史。受傷史：燒傷原因、性質(zhì)、受傷時間、現(xiàn)場惜況，有無吸入性損傷，現(xiàn)場急救措施、途中運送情況。既往史。4?面、頸、口鼻周圍是否有燒傷痕跡，口鼻有無黑色分泌物。5?燒傷面積、深度。6?生命體征、有無聲嘶、咳碳末樣痰、呼吸困難、哮鳴音。7?血容量不足：口渴面色蒼口、發(fā)纟甘、皮膚發(fā)涼或濕冷、尿量減少、煩躁不安、神志淡漠、諂妄。8?感染：寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升。9?嘔吐咖啡樣物、嘔血、便血、腹部脹痛。10.血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血氣分析、影像學(xué)檢查。11?心理狀況（二）持續(xù)評估有無感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。七、干預(yù)措施（一） 保持呼吸道通暢1?及時清除呼吸道分泌物，鼓勵深呼吸、咳嗽，翻身.拍背、改變體位，以利分泌物排出，必要時經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。2?加強(qiáng)觀察，有刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，血氧飽和度下降等，積極做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。氧氣吸入，鼻導(dǎo)管或面罩。（二） 補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)1?建立靜脈通道。2洽理安排輸液種類。速度：遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”原則。3?觀察液體復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率.末梢循環(huán)、精神狀況、 CVP等。（三） 創(chuàng)面護(hù)理1?抬高肢體:肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位功能位，鞭關(guān)節(jié)外展位，適當(dāng)肌肉鍛煉，觀察肢體末梢循環(huán)。2?保持敷料清潔干燥，若浸濕、污染、有異味及時更換。3?煩躁、意識障礙者適當(dāng)約束肢體。定時翻身，根據(jù)需要使用翻身床。5?病室溫度28-32度,相對濕度50-60%.6.特殊燒傷部位的護(hù)理1）眼部燒傷：眼瞼燒傷水腫明顯，以燒傷后36?48h最為嚴(yán)重?？稍斐刹€結(jié)膜外翻，若不能還復(fù)，會發(fā)生嵌頓?？捎?.25%氯霉素眼液，每4h1次;0.5%金霉素眼膏或多黏菌素B涂眼，每8hl次；及時清除眼周分泌物；為防止眼瞼外翻或眼瞼閉合不全而造成瞼結(jié)膜暴露繼發(fā)結(jié)膜糜爛潰瘍，以及角膜外露干燥、潰瘍，可應(yīng)用大小適當(dāng)?shù)姆彩苛旨啿几采w，每日更換2次。2）耳部燒傷：防止外耳受壓，側(cè)臥時，用紗布或繃帶做成松軟有彈性的圓圈置于耳周圉，使耳廓懸空，保證局部血液循環(huán)，并保持墊圈敷料的潔凈。及時擦凈局部滲液，保持創(chuàng)面干燥，防止耳窩滲液積聚，以防滲液流入耳道引起感染O3）鼻燒傷：清除鼻腔分泌物、污垢和痂皮，保持鼻腔清潔、濕潤。鼻腔有感染時，可局部外用抗菌藥物溶液或油膏。4） 口唇燒傷：面部燒傷創(chuàng)面涉及口唇時，應(yīng)注意觀察口腔、腭、咽后壁有無燒傷。保持口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔清潔與護(hù)理，每次進(jìn)食后應(yīng)漱口或給予少量飲水，保持口腔黏膜清潔濕潤，預(yù)防口腔炎?？诖礁闪?、岀血，可用消毒石蠟油涂擦，以軟化痂皮，保持潤滑。5）會陰部燒傷：剃除陰毛，清創(chuàng)后留置導(dǎo)尿。兩大腿外展，充分暴露會陰部創(chuàng)面，保持局部清潔干燥。男性患者早期陰莖及陰囊水腫嚴(yán)重，俯臥時應(yīng)托起;女性患者注意用油紗布隔開陰唇，防止粘連。每次便后用溫鹽水沖洗清潔肛周后用吸水紗布拭干以保持清潔干燥。（四） 心理護(hù)理（五） 營養(yǎng)支持1?飲食：清淡易消化，少量多餐；口周燒傷用吸管吸入流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn),以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。2.經(jīng)口攝入不足可行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。（六） 并發(fā)癥護(hù)理1?感染：1） 詢室空氣流通，定期空氣消毒；被服經(jīng)消毒處理，使用一次性無菌棉墊，消毒液擦地每日至少兩次。進(jìn)入病室前穿好工作服戴口罩帽子換鞋，接觸病人前洗手戴消毒手套，嚴(yán)格無菌操作，謝絕探視。2） 觀察創(chuàng)面若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快，創(chuàng)面膿性分泌物、異味，白細(xì)胞升高應(yīng)警惕并發(fā)感染；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，留取血培養(yǎng)。3） 預(yù)防壓瘡：定時翻身4） 加強(qiáng)營養(yǎng)2.應(yīng)激性潰瘍：1） 胃腸減壓2） 防止嘔吐物誤吸3） 遵醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉醴、生長抑素、止血藥。4） 合并穿孔需手術(shù)病人，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。健康教育（-）提供防火、滅火和自救等安全教育知識。（二） 制定康復(fù)計劃并予以指導(dǎo)。1?早期康復(fù)鍛煉：燒傷早期應(yīng)釆取舒適體位并維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應(yīng)取輕度過伸位，四肢燒傷應(yīng)保持在微曲的伸直位，手部固定在半握拳姿勢且手指間以油紗條隔離防止粘連；傷口愈合后應(yīng)盡早下床活動，逐漸進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)的活動鍛煉。2?岀院康復(fù)鍛煉：若病人患處疼痛，可以再水浴中進(jìn)行主動和被動訓(xùn)練；避免對瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。（三） 鼓勵病人日常生活中克服困難，做自己能做的事，增加參與家庭生活和社會生活的意識，恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。（四） 隊肢體功能障礙、嚴(yán)重攣縮或畸形病人，鼓勵其和家屬作整形手術(shù)和功能重建術(shù)的心理準(zhǔn)備，以盡早恢復(fù)形體和功能，早日回歸社會。 以下無正文 僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。NurfurdenpersonlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.PourI*etudeetlarechercheuniquementadesfinspersonnelles;pasadesfinscommerciales