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神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療所患的疾病不同，

卻會(huì)遇到同樣的問(wèn)題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營(yíng)養(yǎng)不良！關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營(yíng)養(yǎng)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題很普遍，意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可影響營(yíng)養(yǎng)代謝功能。可能有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，也可能引起營(yíng)養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響結(jié)局。

因此。針對(duì)神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)包括改善營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，合理實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持與治療。2008年腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)指南：神經(jīng)系統(tǒng)疾病早期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率15%，1周后上升至30%神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良原因：進(jìn)食困難腦卒中咽喉肌麻痹造成吞咽障礙神經(jīng)功能的缺損，如肢體或面部肌肉癱瘓、肌肉的失用性萎縮、感覺(jué)異常、視野缺損以及共濟(jì)失調(diào)等意識(shí)障礙——患者不能主動(dòng)進(jìn)食頻繁嘔吐顱內(nèi)高壓高度應(yīng)激狀態(tài)丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂、脂肪動(dòng)員和蛋白質(zhì)分解增加、機(jī)體呈高分解代謝。神經(jīng)系統(tǒng)疾病熱量需要增加1.4-1.5倍的REE蛋白質(zhì)丟失增加，急性顱腦損傷氮丟失每日可高達(dá)30%以上,蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.2-1.5g/kg/d支鏈氨基酸水平下降危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率那么，將如何選擇？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持：PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引起腸源性感染，有可能導(dǎo)致敗血癥，多臟器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數(shù)量減少高度降低絨毛頂端破損細(xì)菌移位長(zhǎng)期PN&腸粘膜屏障PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN維護(hù)胃腸道免疫屏障功能經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護(hù)腸道機(jī)械、化學(xué)屏障，提高免疫、減少感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)的意義24-48h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為“早期”保護(hù)腸粘膜和免疫屏障功能改善臨床指標(biāo)（減少感染和并發(fā)癥）增強(qiáng)胃腸功能，更易過(guò)渡到經(jīng)口飲食縮短住院時(shí)間減少治療總體費(fèi)用困惑：病人難以耐受普通EN制劑，常使EEN無(wú)法順利開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的要點(diǎn)腸外到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需要充分考慮幾個(gè)方面：

序貫療法營(yíng)養(yǎng)治療原則：氨基酸型-短肽型-全營(yíng)養(yǎng)膳型-勻漿膳型流食-半流食-普食安全、合理、專(zhuān)業(yè)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑真正的要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須是：含100%游離氨基酸富含谷氨酰胺以保護(hù)病人虛弱的胃腸功能低脂，不加重病人消化負(fù)擔(dān)，但能滿(mǎn)足對(duì)脂肪酸的需求維沃--EN制劑的里程碑Vivonex全球第一個(gè)EN制劑，被列為要素制劑的經(jīng)典配方20世紀(jì)60年代，作為太空飲食受美國(guó)航空航天局委托Vivonex研制成功，用于登月計(jì)劃20世紀(jì)70年代，Vivonex改進(jìn)配方，作為第一個(gè)臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不斷改進(jìn)配方和工藝，已經(jīng)形成系列產(chǎn)品(VivonexT.E.N.,VivonexPlus,VivonexPediatric)臨床腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，黎介壽；經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，邵繼智；臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，蔣朱明維沃

基本信息粉劑，80.4g/袋每袋配制成300ml全濃度營(yíng)養(yǎng)液，準(zhǔn)配制下熱量為1千卡/毫升或300千卡/袋，全劑量6袋/天每袋含蛋白質(zhì)/AA11.5克熱卡與氮比率為175:1熱量分布：氨基酸:脂肪:碳水化合物=15.3:2.5:82.2谷氨酰胺含量：12.9克/100克蛋白質(zhì)，即1.5克/袋支鏈氨基酸含量：33克/100克蛋白質(zhì)，即3.8克/袋必需氨基酸:非必需氨基酸=53:47，每袋含6克必需氨基酸維沃

--更先進(jìn)的要素配方(2)富含微量元素硒、鉬、鉻對(duì)胃腸道的刺激更小，良好的耐受性;可用于胰腺受損病人。食物殘?jiān)?無(wú)、胃腸刺激小促進(jìn)改善代謝平衡低脂配方（2.5%），但滿(mǎn)足必需脂肪酸的需要低渣(全吸收/無(wú)纖維素)為什么需要游離氨基酸？蛋白質(zhì)以游離AA形式提供：適應(yīng)面廣：不需消化即可吸收，即使胃腸功能障礙者也可使用提高氮源利用率：提供最易吸收的蛋白質(zhì)形式，氮源充分利用。！！只需60cm有效小腸，即可使用維沃為什么需要更多支鏈氨基酸BCAA？亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下BCAA消耗增加BCAA是體內(nèi)主要的供能氨基酸，補(bǔ)充BCAA能增加蛋白合成，改善負(fù)氮平衡BCAA在肝外代謝，不造成肝臟負(fù)擔(dān)，更有利于肝臟功能恢復(fù)

維沃--為肝臟提供更多保護(hù)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，黎介壽，人民軍醫(yī)出版社，1993：128為什么需要谷氨酰胺(Gln)？應(yīng)激時(shí)消耗大量Gln，超過(guò)自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，缺乏Gln可以會(huì)造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109谷氨酰胺

滋養(yǎng)腸粘膜，減小粘膜通透性，維護(hù)腸屏障提高免疫功能，減少感染改善腸道吸收功能建議量：0.6g/kg/day

游離谷氨酰胺--您的真正需要游離谷氨酰胺無(wú)需消化可被迅速吸收，對(duì)胃腸功能障礙病人無(wú)損傷。PN制劑中，以丙氨酸和甘氨酸雙肽作為谷氨酰胺的載體，并經(jīng)腎臟清除，對(duì)于腎功能障礙病人，其使用受到限制；其它EN制劑中，Gln存在于多肽中，需要進(jìn)一步消化，生物利用度下降。對(duì)胃腸功能受損病人，增加其消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)只有維沃能提供真正游離的谷氨酰胺LochsH,HublW.JPEN,1990,14:114;Andrassy,RJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Denver,Colo維沃的特殊制作工藝蛋白質(zhì)來(lái)源：其它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品：蛋白質(zhì)（動(dòng)物/植物）多次水解獲得（難以有效控制肽鏈大?。┚S沃：微生物發(fā)酵單獨(dú)得到各種氨基酸>>>按照一定比例混合成品！保證蛋白質(zhì)成分為絕對(duì)游離氨基酸維沃vs.短肽型

維沃

提供更易吸收利用的氮源提供游離狀態(tài)的谷氨酰胺更高品質(zhì)的氮源維沃?vs百普更多的配方優(yōu)勢(shì)維沃?百普素/力?

維沃?優(yōu)勢(shì)100%游離氨基酸20%氨基酸80%2-6肽真正要素型配方，更利于吸收必需:非必需=53:47不詳保護(hù)肝臟提高免疫力，促進(jìn)正氮平衡33%BCAA22.2%BCAA谷氨酰胺12.9%0滋養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，維護(hù)腸屏障，避免感染含硒、鉻、鉬調(diào)解代謝低脂P:F:C=15.3:2.5:82.2脂肪不合理P:F:C=16:9:75低脂配方，提高病人耐受，對(duì)胰腺刺激小

結(jié)論（游離AA型vs短肽型）

——美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)，1990年學(xué)術(shù)研討會(huì)報(bào)告對(duì)于胃腸道功能受損的重癥患者，選擇以游離氨基酸為氮源的要素型EN，療效優(yōu)于以短肽型制劑健康人群研究表明，來(lái)自游離氨基酸型要素EN制劑的氮源吸收速率快于短肽型EN制劑對(duì)于重度吸收不良的患者（Crohn’s），氨基酸型EN對(duì)這類(lèi)患者的耐受良好Vivonex含有相對(duì)較高的Glu，短肽EN產(chǎn)品則缺少維沃區(qū)別整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更好地適應(yīng)胃腸功能存在障礙的病人胃腸功能比較健全可接受常規(guī)TEN者維沃：經(jīng)典的要素膳整蛋白型EN產(chǎn)品維沃vs整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑維沃整蛋白產(chǎn)品提供最簡(jiǎn)單的蛋白質(zhì)形式(AA)，胃腸無(wú)負(fù)擔(dān)。處方無(wú)需考慮病人消化能力，應(yīng)用更廣提供整蛋白質(zhì)氮源，易造成胃腸負(fù)擔(dān)。處方須兼顧病人消化道恢復(fù)情況，適應(yīng)面窄氮源生物利用度更高氮源生物利用度低提供游離狀態(tài)的谷氨酰胺，作用迅速、易吸收，劑量便于掌握Glu存在于肽鏈中，作用慢、不易吸收，含量較低溶解性極佳，基本不發(fā)生堵管大分子、高脂肪--易堵管維沃

的臨床適用對(duì)象

A、胃腸功能存在障礙的病人。 B、由腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡過(guò)程中，吞咽障礙，下鼻胃管的重癥患者。C、神經(jīng)內(nèi)科各種需要營(yíng)養(yǎng)支持與治療的患者。

何時(shí)可以開(kāi)始應(yīng)用維沃？

直接替代TPN

外科手術(shù)后早期

TPN向經(jīng)口攝食的轉(zhuǎn)接TPNPN+ENTENEN+經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食VivonexEEN腫瘤減少消化過(guò)程營(yíng)養(yǎng)素易于吸收高熱量/氮比值，以節(jié)約蛋白質(zhì)

維沃影響：

營(yíng)養(yǎng)需要：缺乏食欲、消瘦；營(yíng)養(yǎng)吸收不良、基礎(chǔ)能量消耗增加要素配方，無(wú)需消化，直接吸收利用82%熱量來(lái)自碳水化合物，以節(jié)省氮源更佳的氨基酸組成以利于蛋白質(zhì)合成低脂，減輕消化負(fù)擔(dān)嚴(yán)重創(chuàng)傷減輕對(duì)消化系統(tǒng)的刺激，如：低脂、要素配方適宜的熱量配比以節(jié)約蛋白質(zhì)含有必需維生素及微量元素

維沃影響：

營(yíng)養(yǎng)需要：多臟器功能減退，如：肝、胰、小腸、胃更加的氨基酸組成促進(jìn)機(jī)體修復(fù)100%游離氨基酸，直接吸收利用熱量：氮=175：1，節(jié)約蛋白質(zhì)，提高氮源利用率無(wú)渣維沃優(yōu)點(diǎn)減少/無(wú)灌腸需要粉劑包裝攜帶方便,適合出院帶藥維沃營(yíng)養(yǎng)素成分表80.4克本品（1袋）融入250毫升水中（300毫升）能量300千卡滲透壓610mosm\kg．Ｈ２Ｏ蛋白質(zhì)11.5克熱氮比175：1碳水化合物61.7克內(nèi)含谷氨酰胺約１.５克脂肪:亞油酸0.8克：0.6克１毫升１千卡各種維生素與礦物質(zhì)明細(xì)見(jiàn)說(shuō)明含氮1.7克維沃配置試驗(yàn)維沃

基本信息粉劑，80.4g/袋每袋配制成300ml全濃度營(yíng)養(yǎng)液，準(zhǔn)配制下熱量為1千卡/毫升或300千卡/袋，全劑量6袋/天每袋含蛋白質(zhì)/AA11.5克熱卡與氮比率為175:1熱量分布：氨基酸:脂肪:碳水化合物=15.3:2.5:82.2谷氨酰胺含量：12.9克/100克蛋白質(zhì)，即1.5克/袋支鏈氨基酸含量：33克/100克蛋白質(zhì)，即3.8克/袋必需氨基酸:非必需氨基酸=53:47，每袋含6克必需氨基酸維沃給藥方案給藥時(shí)間速度（ml\hr)能量氮(g\day)總量ml\day初始12.5300kcal1.71300逐漸25600kcal3.42600增加501200kcal6.841200最高751800kcal10.261800正常人體滲透壓335mosm／Ｌ山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）

維沃的使用方法加入1包維沃

倒入250ml溫水加蓋并搖動(dòng)20秒，靜置5-10分鐘,未溶的顆?？扇芙?/p>

口服可加入果汁或調(diào)味劑根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼管飼的給于方式胃管：鼻胃管&胃造口管空針給藥：20ml針筒間歇性輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋盛放每次300ml，2小時(shí)完成連續(xù)性輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋盛放從10~20ml/h開(kāi)始空腸管：鼻腸管&腸造口管連續(xù)性輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋盛放從10~20ml/h開(kāi)始逐漸增加給藥速度維沃連續(xù)管飼的給藥方案用于胃腸道手術(shù)后病人，依耐受情況調(diào)整日期 速度(ml/hr)能量(kcal/day)氮(g/day)總量(ml)起始速度12.5 300 1.71 300逐漸增加25 600 3.42 600再加速到50 1200 6.841200最高速度75 1800 10.26